轮岛被灾者生活再建支援金支给申请书.DOCVIP

別記様式(第3条関係) 輪島市被災者生活再建支援金支給申請書 平成　　年　　月　　日 輪島市長　　梶　　文　秋　様 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　? 申請回数 申請回数(いずれかに○) 1　?　2　?　3 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者が世帯主以外の場合の理由 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 輪島市被災者生活再建支援条例施行規則第3条の規定により申請します。 1　被災時の世帯状況 (1)　世帯員の状況　 単数?複数の別 単数世帯　?　複数世帯　　(いずれかに○) (2)　世帯主の氏名 氏名 ふりがな (3)　被災時の住所 〒　　　－ 輪島市 2　現在の住所?電話番号 現在の住所 〒　　　－ 電話番号 　　　　　　　(　　　　　　　　) 3　振込口座 金融機関名 支店等名 口座種別 口座番号 普通?当座 4　被害の状況 被災の日 平成　　　年　　　月　　　日 被害の程度 全　壊　?　大規模半壊　　(いずれかに○) 5　申請金額(該当する金額に○) (1)　申請回数1回目 区分 申請額 備考(添付書類) 複数世帯 単数世帯 基礎支援金 全壊 1,000,000 750,000 ?通帳の写し ?り災証明書の写し 大規模半壊 500,000 375,000 加算支援金 建設?購入 2,000,000 1,500,000 ?契約書の写し ?領収書の写し 補修 1,000,000 750,000 賃貸住宅 500,000 375,000 申請額 円 　(2)　申請回数2回目以降(加算支援金のみ) 区分 申請額(Ａ) 受給済額(Ｂ) 備考(添付書類) 複数世帯 単数世帯 複数世帯 単数世帯 建設?購入 2,000,000 1,500,000 ?契約書の写し ?領収書の写し 補修 1,000,000 750,000 賃貸住宅 500,000 375,000 500,000 375,000 申請額(A)-(B) 円 　　　※　賃貸住宅は公営住宅を除く。 　　　※　備考のうち添付書類は該当するものを○で囲むこと。