冯老医案之一：反复肺炎发作不愈案.pdfVIP

第二阶段学习冯老医案之一：反复肺炎发作不愈案（3 月2 日讲课） 路某，男，26 岁，2011.5.14 ，初诊：5 岁时患肺炎后，每受凉则发肺炎， 并长期咳嗽，吐大量白痰或黄痰，经CT 检查：双下肺支气管扩张。口干思饮， 汗出多常盗汗，鼻塞，大便日3-5 行。苔白，脉细弦。麻黄10，桂枝10，杏仁 10，炙甘草6，桔梗10，生苡仁18，败酱草18，生石膏45 ，清半夏30，大枣4 枚，生姜三片。 实为支扩。 第一诊问题 ： 1、大家讨论一直认为是太阳阳明太阴合病 （或者太阳阳明合病兼痰饮）焦 点是方证取舍，此案一诊是选择小青龙加石膏，还是桂枝二越婢一汤合半夏厚 朴汤 或者大青龙合半夏厚朴汤，举棋不定;此诊是否有麻杏石甘合千金苇茎汤的 机会？请老师讲讲。（群讨论） 小儿得麻疹和肺炎易得支扩。 支气管扩张：脏腑辨证属於肺热脾寒，经方辨证为上热下寒。 辨证为太阳阳明太阴合病。 鼻塞、汗出咳嗽为太阳表证，（黄痰为表热），盗汗、口干，大便情况为阳 明。 注：大便的次数多、干、稀均有两种情况：一为太阴，一为阳明。 痰多属于太阴 （里寒生饮，饮一般属于太阴）故用大青龙加桔梗生苡仁败 酱草半夏。其中大青龙治疗太阳阳明合病，桔梗生苡仁败酱草排脓，半夏治疗 太阴 （鼻塞是脓）。 支扩不用苦寒，用甘淡清热，此为痰饮化热，故需化饮，用苡仁类。 2 、“生石膏 45”的针对是什么？“汗出多常盗汗”的话，“麻黄 10，桂枝 10” 的比列是否合适？“生苡仁18，败酱草18”针对的是什么？ （唐熹） 针对阳明； 桂枝本用6，但其降冲逆力大，表不解上冲厉害咳嗽可多加； 针对排脓化饮清热。用于热痰（黄芩桑白皮不可）因为支扩不用苦寒。 3、长期咳嗽，兼大便日3-5 行，苔白，脉细是否有太阴，所以首诊就要 加太阴药，如术苓干姜等。请老师解惑！（郭瑞辉） 此为阳明利，因口干、黄痰、汗出多。太阴用半夏化饮即可，先不用姜。 1 二诊 5.21：盗汗减，大便日2 行，仍鼻塞，咳咯白泡沫痰，量多，口干饮 多。上方增清半夏为60，细辛10，五味子15。 “盗汗减”因为石膏等清阳明热了，也与表解有关。方证变化不大，黄痰 变泡沫痰，说明寒偏多，加温化寒饮之姜辛味，暗合小青龙汤。 第二诊问题： 1、老师重用半夏加辛、味意在温饮，但为何独重半夏用量至60 克？ （群 讨论）如今半夏药效已微弱，故加量（生半夏至少30），没有生半夏故才加量以 取效。 2 、是否可辨为太阳阳明夹饮，用小青龙加石膏汤？（徐晓峰） 可以，小青龙治疗太阳太阴合病，石膏阳明。饮化热可用。 三诊：5.31：鼻塞已，咽干痒，咳重，易汗出，无身痛，纳差，大便如常， 苔白舌暗，脉沉细。 处方：生半夏15，厚朴10，茯苓12，苏子10，陈皮30，杏仁10，炙杷叶 10，炙甘草6，桔梗10，生姜15。 太阳太阴合病，太阴为主。表证已少，里寒重，故半夏厚朴汤，以生姜解 表。 第三诊问题： 1、从鼻塞已，无身痛，无恶寒发热--说明表已解；咽干痒，咳重，纳差， 大便如常，苔白舌暗，脉沉细饮邪在里；易汗出是否有阳明的情况存在或 者还有营卫不和证的存在，请老师予以解疑？方剂中重用生姜是否意味继续解 表？ （群讨论） 应为营卫不和之汗出。太阳表还没全解。生姜解表，其他化饮。 2 、“苔白舌暗，脉沉细”说明什么？是不是越发越虚了，能够一诊就只管驱 邪不顾扶正吗？“易汗出，无身痛”+“鼻塞已，咽干痒，咳重”好像不是“半夏厚朴 汤证”。 （唐熹） 不是。舌脉说明里虚寒，不是越发虚了。经方主根据症状反应，不要一味 补，要有是证 （才能补）。 临床上咳嗽、无咽痛，表轻的可辨证为半夏厚朴汤证。 3、是否可辨为太阴病夹饮，用苓甘五味姜辛夏杏合外台茯苓饮？（徐晓峰） 还有表呢，若无汗出可用了。 四诊 6.11 ：仍咳嗽，口含生姜咳减，劳累加重，腹及后背起湿疹，痰多稀 2 白，苔白舌淡，脉沉弦细。 处方：桂枝 10，白芍10 炙甘草6，荆芥10，防风10，白蒺藜15，赤小豆 15，当归10，生苡