疑似预防接种异常反应个案报告卡个案调查表.docVIP

平梁中心卫生院疑似预防接种异常反应个案报告卡 1. 编码 (B) □ □□□□□□□□□□□[□口 2. 姓名* 3. 性别* 1男2女 □ 4. 出生日期* 年 月 日 5. 职业 □ □ 6. 现住址 7. 联系电话 监护人 9. 对疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 需* 规格 （剂/支 或粒） 生产 企业 * 疫苗 批号 * 时|2* 接种 剂次 * 接种 剂量 （ml或 粒产 接种 途径 * 接种 部位 * 1 2 3 10.反应发生日期* 年 月 日 11. 发现/就诊日期* 年 月 日 12. 就诊单位 13. 主要临床经过* 发热（腋温°C ） * 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 238.6 4无 □ 局部红肿（直径cm） * 1 W2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4无 □ 局部硬结（直径cm）* 1 W2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4无 □ 14. 初步临床诊断 □ □ 15. 是否住院* 1是 2否 □ 16. 病人转归* 1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详 □ 17. 初步分类* 1 一般反应 2待定 □ 18. 反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □ 19. 报告日期* 年 月 日 20. 报告单位* 21. 报告人 22. 联系电话 说址 ]:*为关键项目。  平梁中心卫生院疑似预防接种异常反应个案调查表 （C） 一、基本情况 1. 编码* □ □□□□□□□□□□!□□口 2. 姓名* 3. 性别* 1男 2女 □ 4. 岀生日期* 年 月 日 5. 职业 □ □ 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 、既往史 1. 接种前患病史 如有，疾病名称 1有 2无 3不详 □ 2. 接种前过敏史 如有，过敏物名称 1有 2无 3不详 □ 3. 家族患病史 如有，疾病名称 1有 2无 3不详 □ 4. 既往异常反应史 1有 2无 3不详 □ 如有，反应发生日期 接种疫苗名称 年 月 日 临床诊断 三.可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 疫苗名称* 2. 规格（剂/支或粒） 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期 6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度（°C） 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、 稀释液情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 稀释液名称 2. 规格（ml/支） 生产企业 稀釋液批号 有效日期 稀释液外观是否正常 保存容器 保存温度（°C） 送检日期 检定结果是否合格 五、 注射器情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 注射器名称 注射器类型 规格（ml/支） 生产企业 注射器批号 有效日期 送检日期 检定结果是否合格 六、 接种实施情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 接种日期* 接种组织形式* 接种剂次* 接种剂量（ml或粒）* 接种途径* 接种部位* 接种单位 接种地点 接种人员 有无预防接种培训合格证 接种实施是否正确 七、 临床情况 1. 反应发生日期* 年 月 R 2. 发现/就诊日期* 年 月 日 3. 就诊单位 4. 主要临床经过殆 发热（腋温°C） * 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4无 □ 局部红肿（直径cm）* 1 W2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4无 □ 局部硬结（直径cm）* 1 W2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4无 □ 5. 初步临床诊断 □ □ 6. 是否住院* 1是 2否 □ 如是，医院名称 病历号住院日期出院日期 病历号 住院日期 出院日期 7.病人转归* 如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论 八、其他有关情况 年—月—日 1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详 年—月—日 1是 2否 疫苗流通情况及接种组 织实施过程 同品种同批次疫苗接种 剂次数及反应发生情况 当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况 反应获得方式 报告日期* 报告单位* 报告人 联系电话 调查日期疳 调查单位 调查人 1被动监测 2主动监测 1被动监测 2主动监测 年—月—日 年—月—日 做出结论的组织殆 1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构 5接种单位 □ 组织级别亦 1省级2市级3县级4乡级5村级 □ 反应分类* 1 一般反应2异常反应3疫苗质量