介护保険要介护等认定申请书.DOC

以下に記入してください。 １、本人は介護保険サービスの利用に関して抵抗や拒否はありますか？ は　い? いいえ 　　　　※抵抗や拒否がある場合は、認定調査であることを伏せて「高齢者訪問」等の名目で調査を 行うこともできますのでご相談ください。 ２、希望するサービス内容は？ 　　訪問介護（ホームヘルプサービス）?通所介護（デイサービス） 住宅改修?福祉用具?施設入所?その他（　　　　 　　 ） 　　　　※身近で家族が生活している方の訪問介護利用については注意点がありますので、別紙（訪問 介護の生活援助を利用希望される方へ）を参照してください。 ３、お体の様子についてうかがいます。 「歩くこと」は次のどれに当てはまりますか？ 　　支えなしで可能　? 何かにつかまれば可能 ? できない　　　　 認知症の心配はありますか？　　　　　 　 　 は　い ? いいえ ４、入院中の方についてうかがいます。 ①　入院理由を記入してください。　　　 病棟名： 　　 　 　　　　病名：　　　　　　　　　　　　　　　　病状：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ②　現在、どのような治療を受けていますか。　　点滴?酸素吸入?経管栄養?リハビリ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その他（　　　　　　　 　　　　　） ③　退院の予定はいつ頃ですか。　　　　　　　　　 　　　　月　　　　日頃　?　未定 　　　④　現在の病院を退院された後は、どのように考えていますか？　　　　 　　　　　　　　 　在 宅 ? 病 院 ? 施 設 ? その他 （　　　　 　　　　　） ５、認定調査は、ご家族様の同席のもと、平日の日中に自宅で行います。 　　◇ 日中に必ず連絡の取れる連絡先をご記入ください。（同席する方の携帯電話番号等） 　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　続柄（　　　　　　　　） 調査を希望する時間帯はいつですか。 　 午前　　?　　午後　　?　　どちらでも良い ※認定調査は自宅で行いますが、退院後すぐに介護サービスを利用する場合に関しては、入院中 に調査を行うことが可能です。ただし、入院中の調査を行う場合は病状が安定してからの実施 となります。なお、病院での調査は午後2時以降となります。 　　　※申請日から１０日以上経っても市役所から連絡がない場合は、市役所高齢福祉課介護保険 係までご連絡ください。（℡　０２４８－２２－１１１１（代表）） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付者氏名（　　　　　　　　　）