慢性阻塞性肺疾病业务查房.doc

第 第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页 共 NUMPAGES \* MERGEFORMAT 4 页 慢性阻塞性肺疾病业务查房（COPD） 概述：阻塞性肺气肿并不是完全独立的疾病，是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的的破坏而无明显肺纤维化的病理状态。 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展的肺部疾病，COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关，当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时视为COPD。 病例介绍： 床号：观察室4床 姓名：黄安品 性别：男 年龄：76岁 职业：农民 主诉：反复咳、痰、喘10余年，加重10天。 诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病 心功能 = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III级 现病史： 患者近10年来反复出现咳嗽、咳痰、喘息，与天气变换或季节交替时发作，经不规律治疗后症状可好转，活动耐量下降。10天前患者无明显诱因咳嗽、咳痰加重，咳白色泡沫痰，痰不易咳出，安静状态下亦感心累、气促不适，稍适活动后即加重，夜间入睡困难，不能平卧，伴上腹疼痛、纳差及全身乏力，无痰中带血，无畏寒、发热、恶心、呕吐，病初未予重视，在外不规律服药治疗（具体不详），上述症状无明显缓解，今至我院就诊门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”于2013-10-21 11:20:00收住我科。患者自发病以来精神、进食、睡眠差，体力下降，体重变化不大，大小便正常。 既往史： 平素身体差，有“慢性支气管炎”病史10余年，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压及心脏病、糖尿病”病史，五药敏过敏史，无手术、外伤、输血史。个人史：出生于原籍，生活环境可，无不良嗜好。无疫区居留史。既往有“吸烟、饮酒”史，现已戒。 查体: T:36.8℃, P:78次/分 ，R:27次/分， BP:152/88mmHg。神清，一般情况差，呼吸急促，喘息貌，查体合作。口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，肺气肿征（+），双肺呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音及哮鸣音。心律齐，无杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不清，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。 治疗及抢救就过程：遵医嘱给低流量吸氧2L/mim，行心电监护、血氧饱和度监测SPO278%（吸氧状态下）,予5%GS150ml+氨茶碱0.25+可拉明0.375+洛贝林3mg+甲强龙40mg以留置针开通静脉解痉扩张气道；可拉明、洛贝林各一支静脉注射改善呼吸循环；呋塞米注射剂20mg静脉注射利尿以减轻心脏负担；急查血常规、电解质及二氧化碳结合率；余予祛痰、抗感染、改善微循环等对症支持治疗；经上述处理后约1小时，患者自觉较入院前症状稍缓解，P:81次/分 ，R:24次/分， BP:143/78mmHg, SPO296%。密观病情变化。 护理诊断： 1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 2.清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关 3.低效型呼吸形态 与气道阻塞、能量不足有关 4.活动无耐力 与呼吸困难机体缺氧,心功能减退有关 5.焦虑 与健康状况改变，病情危重有关 6.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关 7.睡眠形态的紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关 8.体液过多：水肿 与心功能衰竭有关 9.有窒息的危险 与咳嗽、咳痰、等有关 10.有皮肤完整性受损的可能 与水肿、长期卧床有关 11.自理能力的缺陷 与年老体弱、病情迁延不愈有关 12.知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识 护理目标： 1.病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。 2.能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。 3.指导病人进行氧疗，使病人呼吸形态有所改变。 4.活动耐力有所提高。 5..焦虑情绪得到缓解。 6..能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。 7..主诉能够得到到充足的休息。 8..患者水肿情况减轻。 9.患者呼吸道通畅。 10.患者住院期间皮肤完整性未受损伤。 11.患者能适应，家属能提供生活护理。 12.患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。 护理措施： 气体交换受损 ： （1）活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。 （2）氧疗遵医嘱予氧气吸入（1—2L／min)，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负