第二十二章章节抗慢性心功能不全药资料.pptVIP

第二十二章 抗慢性心功能不全药 目的要求： 1.掌握地高辛对心脏及心肌电生理的作用及作用机制，临床应用及毒性反应的防治。 2.掌握ACEI治疗CHF的机制及临床效果。 3.掌握利尿药治疗CHF的作用及应用。 4.了解其它药物特点。 概 述 慢性心功能不全 (congestive heart failure, CHF)也称为充血性心力衰竭，是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”。 第一节 CHF的病理生理学 及治疗CHF药物分类 （一） CHF时心肌功能及结构变化 心肌功能变化 心肌收缩力减弱 心脏负荷增加： 左室舒张期顺应性减退 体循环及肺循环淤血 心肌耗氧量增加 心脏结构变化 心肌细胞凋亡。 心肌细胞外基质的变化 CHF时，心肌细胞外基质（ ECM）堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化，导致心脏的收缩功能和舒张功能障碍。 心肌肥厚与重构 又称心脏构形重建（ remodeling） （二）CHF时神经内分泌变化 交感神经系统激活 早期的代偿机制 久后形成恶性循环 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 早期的代偿机制 RAAS的激活强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环。 醛固酮增多促进水肿， ATⅡ还能促进去甲肾上腺素的释放 RAAS的激活又可促进心肌肥厚与重构 精氨酸加压素分泌增加 轻症患者血中精氨酸加压素浓度已有升高，能促使外周血管收缩， 既有利地维持血压，又不利地恶化病情，可能参与了CHF晚期的发病过程。 内皮素（ET）增多 参与血管收缩 引起心肌重构 肿瘤坏死因子（TNF-a）增多 心房排钠因子（ANF）增多 排钠利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性 有缓解病情的功效。 内皮细胞松弛因子（EDRF）即一氧化氮（NO）减少 扩张血管、抗细胞生长、逆转心肌重构、抗血管平滑肌增生 实验性心衰犬体内EDRF减少。 前列环素PGI2 肾上腺髓质素（adrenomedullin，AM）? ①扩张血管，降低血压, 抗生长、抑制血管平滑肌细胞增殖等作用。 ②还能抑制NE和醛固酮的分泌，抑制AngII、内皮素的释放。 ③排钠利尿作用。 CHF患者血浆中AM浓度上升，且与心衰严重程度相同。 （三）CHF时β受体信息转导的变化 心细胞β1-受体的密度下降。 CHF心肌细胞的β1-受体由占心肌肾上腺素受体的70%～80%降为50%，即β1-受体下调， CHF时β1-受体与G蛋白脱偶联或减敏 兴奋性Gs量减少，抑制性Gi量增多，同时腺苷酸环化酶活性下降，细胞内cAMP含量减少， 第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 能缓解或消除CHF患者的症状，改善血流动力学变化及左室功能，提高运动耐力厚 更为突出的是确能降低病死率 ，改善预后 还能防止或减轻CFH发病恶性循环中的危险因素即心室肥厚的发生。 后者包括肌细胞与非肌细胞的肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退。 现称这一复杂过程为“构形重建” （remodeling） 【治疗CHF的作用机制】 抑制转化酶（ACE）的活性 对血流动力学的影响 舒张静脉（容量血管）就可减少静脉回心血量、降低前负荷，进而降低左室舒张末压、肺楔压，缓解肺充血症状。 舒张小动脉（阻力血管）就可降低外周阻力，降低后负荷，进而改善心功能 抑制交感神经活性 【临床应用】 ACE抑制药既能消除或缓解CHF症状、提高运动耐力、改进生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚、降低病死率。 广泛用于CHF的治疗，常与利尿药 、地高辛合用 二 血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药 三、 抗醛固酮药—螺内酯(Aldactone) 1.对抗醛固酮的保钠排钾作用。 2. 对抗醛固酮所致心肌纤维化及心血管重构。 3. 阻止心肌摄取NE。 4. 在标准治疗的基础上，加用螺内酯可明显降低CHF病死率。防止LVH时心肌间质纤维化的发生。改善血流动力学和临床症状 5. 与其他药物合用可提高疗效 醛固酮受体阻断药 依普利酮（eplerenone） 对醛固酮受体具有高度选择性， 安全、有效 【药理作用与用途】 利尿药促进 Na+、 H2 O的排泄，减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。 目前推荐的利尿药使用方法为小剂量给药，同时合用小剂量地高辛、ACE抑制药及?受体阻断药。