废旧放射源放射性废物收贮有关上报材料-辐射环境监测技术中心.DOC

PAGE 放射性废物（源）送贮告知单 ： 根据国家有关法规及环保部《关于做好放射性废物（源）收贮工作的通知》（环办辐射函〔2017〕69号）要求，贵单位申请将放射性废物（源）送交省辐射站城市放射性废物库进行集中贮存，相关情况告知如下： 一、第一阶段（资料送审阶段），送贮单位通过省辐射站门户网站（）下载或与省辐射站工作人员联系获取相关空白表格，如实填报相关内容，并加盖公章： 1、经当地环保部门签署意见的《放射性废物（源）送贮申请表》（表1）； 2、《放射性废物（源）登记卡片》（表2）、《放射性废物（源）收贮清单》（表3） 3、辐射安全许可证副本复印件、使用或处置放射性废物（源）的证明及有关资料； 4、《放射源整备包装及监测表》（表4）； 5、放射性废物（源）的图片资料（编码、实物图等）。 6、运输说明书、核与辐射事故应急响应指南、装卸作业方法、安全防护指南等。 二、送贮阶段 1、省辐射站对资料进行审核，符合要求达到收贮条件的，双方确定送贮时间。 2、送贮单位按照《放射性物品运输安全管理条例》要求，委托有资质的运输单位将放射性废物（源）送至浙江省城市放射性废物库集中存贮。 3、省辐射站与送贮单位放射源安全管理责任人在省城市放射性废物库现场办理交接手续。 4、放射性废物（源）送贮前，请送贮单位进一步加强辐射安全管理，确保放射性废物（源）处于安全可控状态。 三、联系方式 1、浙江省辐射环境监测站地址：杭州市文一路306号 2、联系电话：057128869207 联系人：徐红芳 姚建新 浙江省辐射环境监测站 年 月 日 PAGE 表1 放射性废物（源）送贮申请表 ： 根据有关规定，现申请将我单位核技术利用中产生的城市放射性废物 枚，放射性废物 千克送你单位贮存，请给予办理有关放射性废物（源）送贮手续。 废物（源） 产生单位名称 法人代表 地 址 电话 邮编 许可证号 许可证审批机关 废物（源） 装置名称 核 素 放射源编码 放射源标号 生产厂家 出厂日期 购买日期 物理状态 出厂活度（Bq） 放射源体积、 重量及用途 送贮理由 送贮申请 经办人签字 申请 日期 年 月 日 法人 签字 当地环保部门 意见 当地环保部门（公章）： 注：废旧放射源超过表中容量的，可另附废旧放射源清单，并加盖送贮单位公章。 单位： （公章） 年 月 日 表2 放射性废物（源）登记卡片 废物（源）名称： 核素及半衰期： 物理状态： 射线类型： 出厂单位： 出厂日期： 出厂活度（Bq）： 约重（Kg）： 收贮编号： 放射源编码： 表面剂量率： 一米远处剂量率： 表面污染水平（Bq/cm2）：α： β： 包装情况： 包装体积（L）：Φ mm，高 mm； 长 mm，宽 mm，高 mm。 收贮意见： 送贮单位：（公章） 测 量 人： 送 贮 人： 收 贮 人： 送贮日期： 年 月 日 收贮日期： 年 月 日 表3 放射性废物（源）收贮清单 该清单列出的放射性废物（源），已按照国家有关规定送放射性废物库收贮，可作为办理许可登记变更、注销手续的依据。 辐射安全许可证号 发证日期： 废物（源）名称 废物（源）用途 比活度（Bq） 体 积（L） 重 量（Kg） 数 量（个） 状 态 生产厂家 出厂日期 包装情况 收贮编号 放射源编码 表面剂量率（μSv/h） 备 注 送贮单位：（公章） 收贮单位：（公章） 单位代表： 单位代表： 经 办 人： 经 办 人： 年 月 日 年 月 日 表4 放射性废物（源）整备包装及监测表