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PAGE PAGE 3 济南市综合院士工作站 申 报 书 申报单位（盖章）: 法定代表人（签章）： 申 报 日 期: 济南市科学技术协会 制 填表说明 一、本表填写内容须实事求是、内容详实、文字精炼。表中如有需要说明的重要事项可附页。 二、本表内栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。 三、用A4纸双面打印单独装订，一式5份，同时提交电子版。 一、申报单位基本情况 单位全称 牵头产业联盟名称（产业园区名称） 单位性质 □企业 □科研院所 □高校 □园区 法定代表人 联系人及联系方式 注册时间 注册资本 注册地址 近三年经营情况 年度 产值 销售收入 利润 纳税额 产业技术联盟（产业园区）情况 联盟单位成员（园区内骨干企业） 联盟（园区）产业领域情况 理事长（园区牵头）单位情况 研发基础和创新能力 市级以上技术创新平台情况 近三年研发投入情况 年度 投入研发经费（万元） 研发经费占总销售收入的比例 研 发 人 员 情 况 研发人员数量 人 按学历分 按职称分 博士研究生 人 正高级 人 硕士研究生 人 副高级 人 大学本科 人 中级 人 近三年以来新获高新技术产品、国家重点新产品、国家和省科技计划、知识产权情况 为院士及其团队提供工作设施和生活条件情况 工作站计划研发经费投入（三年） 万元 办公场所 ㎡ 生活配 套设施 已与院士合作情况 院士工作站发展重点 二、进站院士基本资料（此页可复制填写） 姓名 性别 出生年月 职务、职称 研究领域 何院院士 □中国工程院 □中国科学院 工作 单位 通讯 地址 邮编 联系电话 电子邮箱 所属学会（协会、研究会）等 学会中所任职务 院士简介和在工作站中的作用 三、院士与申报单位合作项目情况 项目名称 合作方式 □技术合作 □成果转化 □人才培养 □战略咨询和技术指导 □其他 项目合作 起止时间 项目所属 领域 研发经费总预算（万元） 项目研发人员（人） 项目简介 预期项目完成时突破的关键共性技术和形成的自主知识产权 预计项目实施期内经济效益 对产业推动作用 主要研发工作与目标 四、进站院士团队基本情况 姓 名 性别 出生年月 学历 职称或职务 联系电话 专业及研究领域 五、申报单位进站研发团队情况 姓 名 性别 出生年月 学历 职称或职务 联系电话 专业及研究领域 六、申报意见 本申报书中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。本人对其真实性负责。 法定代表人（签字） （单位盖章） 年 月 日 进站院士意见： 签字 盖 章 年 月 日