生理压力手术、创伤、烧伤及败血症之营养照顾(2).PPT

生理壓力：手術、創傷、燒傷及敗血症之營養照顧 (2) 燒燙傷 燒燙傷後的生理和病理變化 受傷後，出血、體液及電解質快速流失，以及相關反應所釋出的介質(mediaters)，啟動一系列病理改變。 如：組胺酸(histamine)、前列腺素(prostaglandins)、血栓素(thromboxane)、腎素(kinins)、血清素(serotonin)、兒茶酚胺(catecholamines)、氧自由基(oxygen radicals)、血小板凝集因子(platelet aggregation factor)、血管收縮素II (angiotension II)、血管增壓素(vasopressin)、親皮質素釋放因子(corticotrophin-releasing factor)等物質。 燒燙傷後的代謝反應 以「衰退期」(ebb phase)與「漲潮期」(flow phase)兩個創傷的反應模式進行，且「衰退期」只出現24~48小時，便馬上進入「漲潮期」。 24~48小時內，首要的治療是以維持水分與電解質為主，以防止器官缺血。 此時營養照顧的目標，主要是： 降低新陳代謝速率的亢進。 積極又適切的營養支持(高熱量高蛋白) 。 預防壓力性腸胃潰瘍(Curling’s ulcer) ：皮膚灼傷所引起的胃、十二指腸潰瘍稱為克林氏潰瘍(Curling ulcer)，要預防壓力引起的克林氏潰瘍，可給予制酸劑或大量維生素A。 熱量 從燒燙傷病理生理代謝得知適切、適時的營養支持非常重要。 根據研究發現嚴重燒燙傷患者，其基礎代謝速率居所有患者之冠。而熱量代謝最高點是受傷後第12天，之後才逐漸緩和。 營養需求量 熱量 在燒燙傷患者的熱量需求評估，準確性較高的是藉由間接熱量測定儀(indirect calorimeter)，監測出其靜止熱量消耗(monitored rest energy expenditure；MREE)再加20~30% MREE。 美國與加拿大調查熱量評估公式： 醣類 嚴重燒燙傷患者血糖不耐常出現於「漲潮期」。 因而建議佔非氮總熱量的60~65%，當需靜脈營養給予時，不超過7毫克／公斤體重／分鐘葡萄糖最大氧化速率，以避免過多醣類，造成高血糖、二氧化碳堆積與脂肪肝。 蛋白質 燒燙傷後，蛋白質的代謝徹底改變，在急性期時，丙胺酸和麩胺酸會從結構體和功能體蛋白被釋出，運送至肝臟，進行糖質新生作用，而作為能源。 大量的氮從傷口及尿液中流失，肝臟的蛋白合成不佳，所以造成蛋白質嚴重不足，於是白蛋白急遽下降。蛋白質也會經由大面積的傷口、尿液而流失。另外，肝臟對蛋白質的合成不佳。 嚴重燒燙傷患者對蛋白質的需求非常高。 嚴重燒燙傷兒童研究發現，提供蛋白質佔23~25%總熱量或2.5~4.0公克／每公斤體重，則可增加免疫球蛋白G、補體C3、前白蛋白、運鐵蛋白，並促進傷口癒合，改善患童存活率。 另研究也提出對傷口面積大於25%患者，飲食中蛋白質要佔總熱量23%，才足以提供傷口癒合。另一方法，也可藉由監測24小時的尿中尿素氮，算出總尿素氮排出量，加上預估糞便排出氮量，再加上從傷口流失氮的估算量的總合，乘上6.25，作為蛋白質供應量的指標。 至於免疫胺基酸方面，近期研究發現，在創傷的壓力下，精胺酸不足以維持組織的再生或正氮平衡。 經動物實驗及臨床研究發現，2%總熱量精胺酸的補充，並在含20%的總熱量乳清蛋白下，有最好的免疫功能反應，並可降低感染率，減少住院日和死亡率。 因而臨床上，以補充2%總熱量的精胺酸做為燒傷病患的建議量。 研究證明在壓力，麩胺酸是重要且必需的胺基酸。它可維持腸道代謝、結構及功能。 臨床研究發現對燒傷患者，早期補充麩胺酸，可增加腸道血流量和改善腸黏膜通透性及腸絨毛之細胞分化。 脂肪 脂肪是必須的，為一個重要熱量及脂溶性維生素來源。還可提供必需脂肪酸需求量。因而建議每天至少要有15~25公克脂肪攝取量。 對嚴重燒燙傷患者建議最適合脂肪為5~15%的非蛋白質熱量，其中亞麻油酸(linoleic acid)含量為不低於4%總熱量，以避免必需脂肪酸缺乏。 改變脂肪酸比例是否有益？研究發現亞麻油酸是ω-6長鏈脂肪酸，也是花生四烯酸(arachidonic acid)的前驅物，可代謝為前列腺素、血栓素(thromboxane)與4-白三烯素(4-leukotrienes；4-LT)，有促進肌肉分解、引起發炎、抑制免疫作用。 而ω-3脂肪酸具有抗發炎、加強免疫作用。 有研究利用環氧合酶(cycloxygenase)抑制劑減少PGE2產生，或調節膳食中ω-6脂肪酸和ω-3脂肪酸比例，也就是降低ω-6/ω-3比值來調節燒傷患者的發炎及免疫功能（圖9-5）。 維生素及礦物質 對燒燙傷患者而言，維生素的需求一定增加，尤其是在進食高熱量高蛋白的飲食，需要維生素