申请艰困协调折扣的要求患者信息申请人信息艰困atriumhealth.pdfVIP

艱困協調折扣申請 艱困協調概觀 本申請中要求的信息需要確定艱困協調折扣的資格。 艱困協調是針對收入限額超過保險援助和經濟援助（CAFA ）的投保患 者或未參保患者的折扣計劃。資格取決於Atrium Health 收到的服務應付餘額與患者家庭財務資源的比較。 申請艱困協調折扣的要求 需要考慮的艱困協調折扣 ： • 患者必須是有投保的 • 患者必須是北卡羅來納州或南卡羅來納州的居民 • 所有保險/第三方付款後，一個賬戶或賬戶組合的餘額必須大於2,500 美元 • 患者必須完全配合艱困協調審查程序。如果需要其他信息和/或證明文件來填寫申請表，我們會將一封信寄給患者，讓他們知道 需要什麼，提交截止日期。如果截止日期前未收到所要求的信息，則患者將不符合資格。 您能期待什麼：資格審查程序 符合的資格是在Atrium Health 的覆蓋協助服務團隊收到申請之日起45 天內確定。如果需要收入證明，審查過程可延長超過45 天， 並在收到所要求的信息後完成。資格審查完成後，將向患者郵寄一封信，告知他們是否已獲批准或拒絕 。 請填寫此表單的所有4 頁。全部的填寫此表格有助於防止審核過程的延遲 。 患者信息 患者姓名 社會安全號碼 出生日期 帳戶號碼 申請人信息 申請人姓名 與患者的關係 社會安全號碼 出生日期 婚姻狀況 地址 城市，州和郵政區號 家庭電話號碼 手機號碼 緊急聯絡人姓名 緊急聯繫電話號碼 雇主姓名 雇主地址 工作電話 備註：如果您收到郵件的地址與您居住的地址不同，請填寫下面的“郵寄地址”信息) 郵寄地址 城市，州和郵政區號 1 健康保險信息 如果患者沒有任何健康保險來源，請在此框中打個勾 健康保險提供者 保單持有人姓名 政策號碼 群組號碼 生效日期 在過去60 天內，有一名家庭成員失去了工作嗎？ 是 否 他/她是否收到COBRA 保險選擇通知？ 是 否 他/她是否選擇了COBRA 保險覆蓋？ 是 否 如果他/她沒有選擇COBRA 保險 ，請選擇一個： COBRA 保費太貴了 已經有新的保險 請列出以下所有家庭成員 姓名 社會安全號碼 出生日期 與患者的關係 1 2 3 4 5 6 備註: 請在本表格第4 頁的“備註”部分列出任何其他家庭成員 家庭月收入 收入類型 申請人每月總收入 申請人配偶的每月總收入 就業收入 $ $ 退休/退休金/社會保障退休 $ $ 社會保障殘疾收入