第十八章章节心血管系统疾病用药(心绞痛)资料.pptVIP

 心绞痛的临床用药 心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。 稳定型心绞痛 最常见，多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活动时发病。 不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。 变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。 心肌组织氧的供需失衡， 即心肌需氧冠脉供氧。 1.心肌的基本代谢 2.心室壁肌张力（与心室容积和室内腔压力 成正比） 3.每分射血时间（每搏射血时间×心率） 4.心肌收缩性 “三项”乘积：收缩压×心率 ×左心射血时间 “二项”乘积：收缩压×心率 冠脉血流量和氧供应的决定因素 心肌对氧的摄取在静息时几乎达到最大量。 血液内的氧含量在正常大气状态不能显著增加。 冠脉血流量和灌注压和舒张期直接相关。 血管张力的决定因素 升高cGMP 降低细胞内Ca2+ 稳定和防止血管平滑肌细胞膜除极化 升高血管细胞cAMP 药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血。 药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，减轻后负荷。 降低室壁肌张力。 减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。 实际上，常用的抗心绞痛药正是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用的。　 硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等。 ?受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。 第二节 硝酸酯类和亚硝酸酯类 药物 1. 硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等 2. 亚硝酸酯类 亚硝酸异戊酯 硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史(于1846年合成，1879年用于抗心绞痛)。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。 硝酸甘油扩张毛细血管后静脉（容量血管），降低心脏前负荷。 较大剂量也舒张小动脉（阻力血管），外周阻力降低而降低心脏后负荷。 由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。 改善缺血区心肌的血流供应 （1）使冠脉血流重分布，增加心内膜下血管的血流 减轻缺血心肌细胞损伤 硝酸甘油------NO------PGI2，降钙素基因相关肽（CGRP）------保护心肌，增强心肌电稳定性。 药动学 口服首过效应明显，急性发作多采用舌下给药。 临床应用 1. 缓解急性心绞痛症状 2. 预防心绞痛发作 临床评价 和β受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心力衰竭的危险。 不良反应和防治 1. 急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。 ２.高铁血红蛋白血症 耐受性的防治：易产生耐受性，但停药一段时间可消退。 ①采用间歇疗法： ②补充巯基供体： ③避免大剂量无间歇地给药： ④替代疗法： ⑤硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠潴留，血液稀释。如联合应用ACEI或利尿剂有助于消除耐药性。 注意事项 从小剂量开始。 颅内高压和青光眼患者禁用。 长期用药应在2周内逐步减量停药。 药物相互作用： 与抗高血压药合用降压作用显著增强；与阿司匹林合用硝酸甘油血药浓度升高；静脉使用硝酸甘油可减弱肝素的抗凝作用；与乙酰半胱氨酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。 第三节 钙通道阻滞药 药物 1.二氢吡啶类： 硝苯地平(心痛定)、非洛地平、尼卡地平、 氨氯地平等 2.非二氢吡啶类： 维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓 通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。 通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。 通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。 冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。 1. 伴有房室传导阻滞的患者，选用硝苯地平。 2. 伴有心衰的患者，要扩血管治疗，禁用钙拮抗药。 3. 血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化，较少引起低血压，且易被耐受。 4. 房性心动过速，维拉帕米、地尔硫卓有明显优点。 5. 洋地黄化的患者，慎用维拉帕米。 1. 主要是严重的心脏抑制。 2. 速释硝苯地平可增加心梗的发生率。 1. 因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血压 。 2. 钙拮抗药与β受体阻断药合用，两者对心肌收缩力和传导系统都有抑制作用，注意观察心脏反应 。 3. 伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用。 第四节 β受体阻断药 药物 普萘洛