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血流动力学基础解读——重症血流动力学治疗
山东省千佛山医院重症医学科
徐拥庆
血流动力学无处不在
血流动力学治疗是ICU日常工作中必不可少的内容,无论是休克复苏、机械通气,还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制,甚至ICU临床工作的每一个环节,均离不开血流动力学治疗。
由监测走向治疗
重症血流动力学治疗不仅强调对血流动力学指标的实时监测与解读,更重要的是在目标导向的原则下,连续地记录这些指标在每项治疗措施前后的变化,动态地指导和调整治疗的方向、手段和强度。
血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程
从最初的抢救复苏---
疾病的僵持调整---
恢复期的每一个阶段,均需要进行血流动力学评估及调整。
血流动力学理论是血流动力学治疗的基础
血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件,是决定治疗效果的根基。
只有在血流动力学基本理论的指导下,才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向,从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决策。
Starling定律
容量负荷试验是通过输液,使心肌收缩的初长度增加并尽量达到最适。
当心输出量对扩容无反应,提示已达心功能曲线平台,即无法通过增加心肌收缩初长度获益。
血流动力学ABC理论
在加用正性肌力药物前,尽量将容量调整到最适状态,发挥心脏自身的代偿能力,减少药物副作用。
进行容量负荷试验时,输液速度越快,需要的液体量越少,晶胶体差别越小
传统容量负荷试验:30 min内给患者输注晶体液500~1 000 ml或胶体液300~500 ml,观察CO有无变化。
近年来有研究提出,在1 min内使用不多于100 mI液体进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性。用较少的液体进行容量负荷试验避免了大量液体的使用,也降低了容量过负荷的风险。
容量过负荷的风险
容量过负荷可以导致肾脏灌注受损,加重急性肾损伤
容量负荷过重会导致肾静脉压力升高,肾间质水肿,肾血流灌注降低,加重AKI。
容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静脉压力升高,从而导致肾静脉回流受阻,肾脏灌注减少。
另外,严重的容量过负荷可导致腹腔内压升高,腹腔内高压导致肾静脉压力增加,肾血流量减少;肾小球球囊腔内压力增高,导致AKI加重。
Boyd发现,液体正平衡超过4 d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h,感染性休克患者的病死率明显升高。
近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究显示,感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导治疗(EGDT)研究,相比2个研究发现,ProCESS研究复苏所用的液体量较EGDT研究少,中心静脉压较EGDT研究低。
因此,血流动力学治疗过程中,保证组织灌注的前提下,尽可能维持低的中心静脉压。
We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care.
Th e New England Journal o f Medicine 2014
Resuscitation
During the first 6 hours, the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups (2.8 liters in the protocol-based EGDT group, 3.3 liters in the protocol-based standard-therapy group, and 2.3 liters in the usual care group (P0.001)
the first 6 hours resuscitation 2.8 liters 3.3 liters 2.3 liters
first 6 hours
为什么会有容量过负荷?---监测手段有限,没有容量负荷监测(PICCO,PAC,超声)加图
CVP作为最常用的治疗目标,如何评价?
中心静脉压(CVP)里程碑之一
血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
1959 ,Hughes and Magovern 首次描述了测量CVP的方法,并用来指导液体治疗。
至今 CVP 成为血容量指标,用来指导液体治疗。
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Sept
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