颈椎病临路径表单.docVIP

二、颈椎病（非手术）临床路径表单 适用对象：第一诊断为颈椎病（颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型、混合型） 行非手术治疗方案(ICD-9-CM-3:81.02-81.03) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日6-8天 时间 住院第1-2天 住院第3-4天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房 药物治疗 根据化验及相关检查结果对患者进行评估，必要者请相关科室会诊 上级医师查房 继续完成术前化验检查 根据病史、体检、平片、CT、MRI等，确定治疗方案 完成必要的相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： 按颈椎病临床路径管理 骨科护理常规 一级护理 饮食 使用改善骨质、脱水、营养神经、非甾体类药物 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、凝血功能 肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 颈椎正侧位片、MRI 心肌酶、颈椎动力位片、CT（根据病情需要决定） 请相关科室会诊 颈椎牵引、理疗、针灸（根据病情需要决定） 长期医嘱： 按颈椎病临床路径管理 骨科护理常规 一级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院宣教 入院护理评估 观察患者病情变化 心理和生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第5-6天 住院第7-8天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，下一步治疗对策和方案的调整。 完成上级医师查房记录等病历书写 请相关科室协助治疗 确定出院日期 上级医师查房，进行评估，确定治疗效果，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 按颈椎病临床路径管理 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 根据病情下达出院 出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、非甾体消炎止痛药、活血止痛类中成药 告知出院后注意事项 主要 护理 工作 □ 宣教 □ 提醒患者颈椎病预防方法 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名