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中山大学附属第一医院实验动物研究申请书 PAGE PAGE3 / NUMPAGES8 实验动物研究申请书 A.基本资料： 审查类别：□初审 □复审（附初审伦理申请编号 ） 申请人： 职称： 联系手机： 项目负责人： 职称： 联系手机： 单位（科室）： 经费来源： 项目名称： 项目执行期限：自 年 月 日至 年 月 日止 列出本研究所有动物实验操作人员名单（可添加行）： 人员类别 姓名 电话 邮箱 动物实验资格证书编号 实验负责人 实验人员1 实验人员2 实验人员3 实验人员4 实验人员5 B.使用动物信息： 品系名称 等级 数量 规格 单位代号 进入日期 只（♀ ♂ ） 只（♀ ♂ ） 只（♀ ♂ ） 只（♀ ♂ ） 生产（净化）单位及代号： 1、北京维通利华实验动物技术有限公司；2、南京大学-南京生物医药研究院； 3、上海斯莱克实验动物有限公司； 4、广州花都区花东信华实验动物养殖场；5、广州市饲料研究所； 6、南方医科大学； 7、其他单位 （附生产或使用许可证号： ） C.实验方案： 1、研究目的、意义 2、动物实验必要性，是否可用非生命手段模拟或非生物实验替代 3、动物种类的选择、动物建模的科学性 参考文献： 4、从科学角度和统计学意义方面说明申请动物数量的科学性和合理性 5、动物实验技术路线图 6、描述实验设计和动物实验步骤：　 详细描述实验设计及动物实验内容。提供的内容需使伦理委员会了解开始至结束动物实验的所有过程。 D.如本研究有特殊要求或需求，请选择填写以下内容： 1、若由于特殊实验设备（或其他因素）而需要带实验动物活体出入实验动物中心，请详细说明原因。 2、如动物需要特殊照料（如需单笼饲养、使用特殊饲料或需禁水禁食），请说明原因及方法。 3、其他 E.特殊材料的使用 物质名称 用量 处理方式 □放射性核素 □生物制剂 □DNA重组体 □危险药品 F.管制药品 名称 用量 使用频率 来源 药品保管人 G.预防与减轻疼痛或紧迫反应的措施： 1、镇定剂/麻醉前药物： 种类：□氯胺酮 □安定 □阿托品 □其他 给药方式：□腹腔注射 □肌肉注射 □皮下注射 □其他 2、麻醉剂： 种类：□盐酸氯胺酮 □戊巴比妥钠 □异氟烷 □其他 给药方式：□腹腔注射 □皮下注射 □静脉注射 □吸入 □其他 3、止痛剂： 种类：□阿司匹林 □丁丙诺啡 □曲马多 □其他 给药方式：□口服 □皮下注射 □肌肉注射 □静脉注射 □其他 给药时间：□术前 □术中 □术后 H.存活性与非存活性手术 1、是否手术：□否 □是（□存活性手术 □非存活性手术） 请描述详细的手术方案： 2、术中和术后监测护理具体措施：（尽量详细） 3、是否需要重复对同一动物进行多次手术？如是，请详细说明其原因： I. 实验结束后安乐死的方法或其它处置方法: 描述提出的处置方法，如使用化学试剂，请说明剂量及给药方法.如安乐死的方法未包含在美国兽医协会（AVMA）有关安乐死的报告推荐的方法之内，请提供必须使用这些方法的理由。 处理方式 详细情况 备注 □安乐死 □过量麻醉 □过量CO2吸入 □麻醉颈椎脱臼 □其它（请说明） □转让 接收者姓名： 接收单位： □其他 J.动物尸体处理方式 K.项目负责人的担证书: 我保证： 1、本表格填写内容属实，项目执行时将严格按照本研究计划进行； 2、我保证在此处提出的研究不是毫无意义的重复或已被报道过的研究； 3、我保证实验人员已经参加过广东省实验动物学会或中山大学附属第一医院动物实验中心提供的实验动物学相关培训，接受了生物学、动物护理方面的训练；掌握了一些必要的无菌手术方法和技术；限制动物使用或将不良应激减少到最小的概念、可行性、研究方法或检测方法；合理使用镇痛药、镇定剂和麻醉剂；出现问题时向有关部门报告的程序。 4、我保证如研究