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股权质押登记申请表 申请日期： 年 月 日 出 质 人 姓名/名称 证件类型 证 件 号 出质股权 名称 股东账号 持股数量 法人代表 身份证号码 质 权 人 姓名/名称 证件类型 证 件 号 法人代表 身份证号码 申 报 事 项 出质股权 数额 万元/万股 被担保债权数额 万元 股权类型 □有限公司股权 □股份公司股权 出质人类型 □公司 □非公司企业法人 □合伙企业 □个人独资企业 □农民专业合作社 □自然人 □其他 质权人类型 □银行 □非银行金融机构 □非金融业企业 □自然人 □其他 质 押 期 限 年 月 日至 年 月 日 质 押 双 方 声 明 广西联合股权托管中心： 现经质押双方协商一致，同意办理对出质方上述股权的质押登记，在办理股权质押登记手续过程中，质押双方保证向中心提供的全部资料真实、合法、完整、准确，不存在虚假和误导性陈述和重大遗漏。因提交材料实质内容违反法律、行政法规和公司章程的相关规定，产生的经济纠纷和法律责任，由申请人负责。特此声明，请办理质押登记。 出质人：(签章) 质权人：(签章) 法定代表或授权代表：（签字） 法定代表或授权代表：（签字） 年 月 日 说明： 本申请表一式三份，出质人、质权人、广西联合股权托管中心各执一份。