压疮评估、预防及护理.docVIP

压疮评估、预防及护理 定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性 损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。（2007） 目的：评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性因素），并判断其发生危险的程度，采 取相应的预防措施，合理使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护理质量。 临床上应在患者入院、转入、手术后时立即进行评估；对入院后卧床一周或告病危者必须进行评估；当患者出现病情变化时随时进行评估。 Braden 评分表 分项 评分 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。 3 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4 没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 2非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 活动能力 躯体活动的能力 1 卧床不起 限制在床上。 2 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。 3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 1 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 3 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。 营养 平常的食物摄入模式 1 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天 2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。 摩擦和剪切力 1 已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3无明显问题 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置 Braden Scale：18~22 低危； 14~17 中危； 10~13分 高危； ≤9分 极高； 当Braden Scale ≤13分时需上报。 Ｂraden计分：≤13分需填疗效观察表上报护理部（难免压疮申报）、带入压疮及院内发生压疮均需上报，压疮小组24内下临床进行难免压疮审核。 1、对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。 2、对高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。 难免压疮的预防措施： 保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。 不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。 鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1 次。病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。正确使用便盆。 减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫床、三角斜型翻身枕，海绵垫， 脚圈等。半卧位时床头抬高不要超过30度，侧卧时呈30度侧卧。 5、指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运动。 6、