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式健康状乳幼用式平成年月日童名平成年月日生月首月笑月月寝返月立月月座月行月健康状邪出鼻血肘肩部位目耳心配事部位健受指摘受回数回原因有性性泣起他品名平度体重血液型型今病病名年病名年予防接肺炎球菌日本炎管支喘息心病麻疹疹三日混合股脱臼中耳炎三混合四混合生不活化川崎病水痘型肝炎型肝炎他入院病名年月日年月日他特事有有医断有疾患管支喘息性鼻炎性皮炎食物性膜炎他症状引起原因症状付欲要望健康上心配入人情山口大学一保育利用者登使用
【様式6】 eq \o\ad(健康状況調査書, )(乳幼児用)
【様式6】
平成 年 月 日
児童名
平成 年 月 日生
歳 か月
発達
?首がすわる( か月)?あやすと笑う( か月)?はう( か月)
?寝返り ( か月)?つかまり立ち( か月)?発語( か月)
?お座り ( か月)?歩行 ( か月)
健康の状況
?風邪をひきやすい (はい?いいえ) ?熱が出やすい (はい?いいえ)
?のどがゼイゼイしやすい(はい?いいえ) ?鼻血がでやすい
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