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腹腔镜结直肠癌手术46例临床分析 【摘要】本文通过探讨基层 医院 腹腔镜手术 治疗 结直肠癌的临床经验，得出结论：在腹腔镜下行结直肠癌手术创伤小，患者康复快，近期效果好。【关键词】腹腔镜结肠直肠癌外科手术 我院于XX年3月—XX年10月行46例腹腔镜结直肠癌手术，结果满意，现 总结 分析如下： 中国编辑。  1对象与方法  对象本组共46例患者，术前均行结肠镜与病理检查。男24例，女22例；年龄31—68岁。升结肠癌10例，横结肠癌9例，直肠癌18例，乙状结肠癌8例，直肠癌伴左肝叶转移1例。DukesA期12例，B期11例，C1期15例，C2期7例，D期1例。  手术方法全麻下患者取头低脚高截石位，建立气腹，分别于脐下置观察孔，于左右麦氏点及左、右锁骨中线置操作孔，置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器，明确有无腹内脏器转移及腹腔种植，并结合术中结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管及其系膜，用超声刀切开后腹膜及肠系膜，分离肠系膜下血管至根部，用钛夹先将血管夹闭，然后用打结器将不吸收的4号、7号丝线结扎近端血管两次，这样可大大节省切割器带来的高昂费用。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者解剖游离系膜后，距肿瘤远端约10cm处用切割闭合器切断肠管，然后在下腹作约3—5cm长的麦氏切口，提出断离的肠段，在腹外距肿瘤近端10cm处切除肠段，再将腹腔内远端肠管拖出，与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌，于肿瘤上缘约15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断，然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫，保护双侧输尿管，进入直肠后间隙，于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离，达肿瘤下缘5cm处，并保留自主神经丛。如果肿瘤下缘距肛门缘5—10cm，则循盆筋膜壁层和脏层的界面，在自主神经内侧进行锐性解剖，产生一个不间断的、光滑的整体标本。小骨盆内锐性解剖清扫肿瘤远端5cm的全部直肠系膜组织，即全直肠系膜切除术，在肛提肌上保留2—5cm肠段，用吻合器做结直肠吻合。如果肿瘤下缘距肛门缘小于5cm，则作腹会阴切除，于肿瘤上方15cm处用切割闭合器切断肠管，近端肠管拖出至左下腹造瘘。  结果  本组全腹腔镜切除术45例，其中结肠癌根治术25例，Dixon术10例，miles术6例，中转开腹1例，1例直肠癌伴左肝叶转移患者行手辅助腹腔镜Miles术及肝左叶部分切除术。手术时间160—210min，平均180min，术中平均出血100ml。无邻近脏器及输尿管损伤，无手术死亡。全部患者于术后72小时内恢复肠道功能并下床活动，排尿功能良好，保肛患者肛门括约肌功能良好。1例患者出现会阴部伤口感染。术后病理，高分化腺癌18例，高中分化腺癌9例，中分化腺癌11例，低分化腺癌5例，中分化腺癌并黏液腺癌2例。随访3个月至2年半，其中1年后发生肝转移3例，均为DukesC期和D期伴肝转移患者。4例见肿瘤的复发和转移，至今生活质量均良好。  讨论  腹腔镜结直肠手术越来越显示创伤小、恢复快、住院时间短等优点。尤其是在腹腔镜结直肠手术良性疾病的优越性更是得到公认。由于结肠的淋巴引流与原发灶呈扇状分布，肝、脾曲以及横结肠肿瘤，清除结肠中动脉的淋巴结以及大网膜丰富的血供，行腹腔镜结肠癌切除术较易彻底切除。直肠上1/3段肿瘤也相对比较容易切除。对中下段直肠癌患者相对比较困难，其原因在于要根部解剖离断肠系膜下动静脉、显露上腹下神经等等。 中国 中国编辑。  笔者的经验是盆腔游离采用向后游离，然后向左，再向右，最后分离前方的方法，直视下沿直肠固有筋膜和骶前筋膜间疏松组织间隙游离，直达尾骨尖，保留盆腔神经丛，超声刀切开直肠锨骨筋膜，肛尾韧带。其附着处细游离切断直肠膜，直至直肠远断端拟吻合纵肛肌层“裸化”。侧韧带及直肠前间隙可用超声刀仔细游离。电凝止血。然后在肿瘤下端从远2—5cm用Endo—GIA离断直肠。近端直肠置入钉钻头，荷包缝合还纳腹腔，缝合切口，重建气腹。腹腔镜直视下经肛门置入29—33mm吻合器，对合钉钻头，激发吻合器，完成结肠—直肠、结肠—肛管吻合。而对于直肠中下1/3段肿瘤由于TME的提出和运用，使得其保肛率明显提高，而术后的局部复发率明显下降或会阴部操作同开腹。肿瘤及以下肠道经会阴部切口提出在肿瘤上端近侧10cm断直肠，近端还纳腹腔经拟造屡口提出造屡。同开腹手术一样，腹腔镜行结直肠癌手术也应遵循无瘤原则，完整切除肿瘤，切缘充分，清扫相应淋巴结，避免术中肿瘤撕裂或穿孔等。  腹腔镜手术为结直肠疾病的手术 治疗 提供了一种创伤小、恢复快、瘢痕轻的方法。但由于其开展时间尚短，其远期疗效须