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关于医疗保险住院病人管理的思考 江苏省如皋市社会医疗保险管理处严其庆 【摘要】医疗保险住院病人是所有住院病人中的一类特殊群体。如何管理好医疗保险住院病人，成为当前医院管理中应重视的一个问题。本文简要分析了目前医疗保险住院病人管理中存在的问题，据此提出规范医疗保险住院病人管理的对策和建议，认为医院要积极配合医疗保险经办机构的各项工作，严格地执行医疗保险的政策规定，认真履行与医疗保险经办机构签订的协议，注重社会效益，承担社会责任，督促医院规范管理，规范医务人员的医疗服务行为，提高服务水平，促进医保患三方和谐发展。 医疗保险住院病人是所有住院病人中的一类特殊群体。在医疗保险统筹基金中，大部分基金用于支付住院病人的住院费用。如何管理好医疗保险住院病人，成为当前医院管理中应重视的一个问题。只有管理好医疗保险住院病人，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额；同时，规范医疗保险住院病人的管理，让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”，提高基金的使用效率，也是医疗保险基金管理重中之重。 １．目前医疗保险住院病人管理中存在的问题 经过几年来的管理，冒名住院行为已被杜绝，但是挂床住院、出入院标准把关不严和住院病历不规范等问题在一定程度上还广泛存在。目前，医疗保险住院病人管理中存在的问题具体表现在以下几个方面： １．１不能严格执行出入院标准 １．１．１将不符合住院标准的病人收治入院，主要是将可以门诊治疗的病人收治入院，人为降低入院标准。这类病人病情都较轻，基本上在门诊治疗就可以解决问题，即使住院，其住院费用也比较低。这种现象主要包括两类病人：一是症状较轻的新发病病人，例如有一位“急性上呼吸道感染”病人，住院病历中显示该患者因入院前自服“感冒药”两天未见效而住院治疗，实验室检查血常规有白细胞计数与中性粒细胞增多，余无异常，目前无并发症；二是病情基本稳定的高血压、糖尿病、慢性支气管炎肺气肿等慢性病病人，因个人账户资金不足，因此入院治疗。 １．１．２将不符合出院标准的病人办理出院，主要是医生不严格掌握出院标准，要求或使不符合出院条件的医保病人提前出院或虽未出院，但要求病人自付费用。有的病人病情稍有好转，医院便要求其出院，出院带药只许配三天量，并要求其以后到门诊进一步治疗。 １．２存在空床住院、挂床住院现象 所谓空床住院、挂床住院，是指参保人员因病住院，但却不按规定在医院住院的行为。挂床住院是患者没有床位，根本不在医院治疗；空床住院是患者只有治疗时在院，其他时间不在院。空床住院、挂床住院的主要形式有：一是不符合住院条件的小病也“住院”，实际上晚上在家住；二是符合住院条件，但不按规定在医院住院而回家住；三是参保人员根本不患病也不住院，但医院为了骗保而伪造虚假参保人员“住院”。 检查人员检查医保住院病人时，发现部分病人不在病床。医护人员的解释五花Ａｆ－Ｉ：有外出检查的，有去取检查报告单的，有外出散步的，有去送访客的，有回家吃饭或洗澡的，有上街买东西的，等等。有的医护人员根本就不知住院病人去向。有的住院病人虽然当时在床，但明显是医护人员在检查人员检查其他住院病人的时间里电话通知其匆忙赶来的。有的住院病人的床头柜内是空的，病房无生活用品，看不出有在病房生活的迹象。有的住院病人在检查后的次日，就办理了出院手续，而检查的当时，病人及医生都没有说第二天要出院。有的住院病人就没有床位，有的人住在医生值班室，有的人住在医院宿舍，甚至于有的住院病人的床位是其他人员在住院治疗。 １．３存在过度医疗现象 过度医疗是指医生给患者的医疗超过了患者的医疗需要，如药物剂量用得过大，药物品种用得过多，治疗“档次”过高，治疗时问过长等，包括对病人的检查、诊断和治疗。过度医疗的直接后果是住院费用大幅度上升，造成医疗资源的极大浪费。临床上过度医疗主要表现在三个方面：一是过度检查。例如：“上呼吸道感染’’病人不仅要查血象、心电图、肝肾功能、血电解质测定、胸部摄片，还要查彩超、胸部ＣＴ等；有一位“肺炎”住院病人，住院十四天，竟然做了４次肺部ＣＴ。二是滥用抗感染药物。虽然《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（２００４）２８５号）对抗菌药物的使用进行了规范，但是临床上普遍存在超范围、超剂量、超疗程使用抗菌药物现象。三是同类药品同时使用。某定点医疗机构对“脑梗塞”病人同时使用脉络宁注射液、葛根素注射液、复方丹参注射液、刺五加注射液、舒血宁注射液、脑蛋白水解液，只要是与病情相关的药物，就全部给病人用上了。 １．４存在病历资料书写不规范现象 住院病历是参保人员住院期Ｉ．日Ｊ临床诊断治疗的重要的档案，也是医疗管理信息和工作质量的客观凭证，有时还会成为法律上的重要依据。住院病历资料应客观、真实、及时、齐全，书写规范，但是部分医务人员忽视住院病历的书写，甚至于伪造、涂改住院病历资料。住院病人郭某，于２００９年６月５