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闭合穿针治疗锁骨远端粉碎性骨折15 例体会 作者：黄东红，孙克民，裴代平  【摘要】 　　目的 评价闭合穿针内固定 治疗 锁骨远端粉碎性骨折的临床疗效。方法 采用闭合手法复位，经皮穿针内固定术治疗Ⅲ型锁骨远端粉碎性骨折1例。结果 术后X线片示骨折解剖复位例，近解剖复位例，肩锁关节关系结构均恢复正常。肩关节功能优1例，占％；满意例，占％。结论 闭合穿针内固定治疗锁骨远端粉碎性骨折具有固定确实、创伤小、治疗周期短、 经济 负担轻、骨折愈合快、功能恢复好等优点，值得临床推广使用。  【关键词】 锁骨远端骨折 闭合穿针 内固定术  锁骨远端骨折较为常见，多由于肩部受到直接撞击所致，根据Rockwood分类［1］可将其分为三型。a)Ⅰ型：骨折轻度移位，骨折在锥状韧带和斜方韧带之间；b)Ⅱ型：骨折中度移位，根据骨折与喙锁韧带的关系分为两种亚型。Ⅱa型：喙锁韧带完整，骨折位于喙锁韧带止点的内侧；Ⅱb型：锥状韧带断裂，斜方韧带完整，骨折位于锥形韧带与斜方韧带之间；c)Ⅲ型：骨折位于喙锁韧带外侧，涉及关节面，其中粉碎性骨折往往伴有肩锁关节半脱位(见图1)。我科自XX年10月至XX年5月，采用闭合手法复位经皮穿针内固定手术治疗Ⅲ型锁骨远端粉碎性骨折1例，均获得满意效果，现报告如下。  1 资料与方法  一般资料 本组1例，男11 例，女例；年龄18～41 岁，平均2岁。 交通 伤例，跌落伤1例。右侧11 例，左侧例。伤后至就诊时间h～d，伤后至施行手术时间1h～d，住院时间3～d，平均d。  手术方法 采用臂丛麻醉，仰卧位，患侧垫高，术区常规消毒，铺巾。术者立于患侧，先用双手仔细摸清骨折线位置及大体移位方向，再定位肩峰，取的克氏针1枚，自肩峰后外侧经皮穿入，沿胸锁关节方向用锤敲入肩峰。C型臂X线机透视见克氏针位置正确后，术者立于患者头侧，徒手复位骨折及肩锁关节，助手继续击打克氏针，越过肩锁关节，打入远折端髓腔，敲入近折端髓腔至突破骨皮质止。若克氏针能一直沿髓腔进入，则钢针在髓腔内长度应达到锁骨中段以上(但不能到达胸锁关节)。再次C型臂X线机透视，证实骨折复位良好，固定可靠后，将针尾近皮肤处折弯，保留约剪断，残端埋于皮下，无菌纱布包扎，腋下夹一自制腋卷，三角巾悬吊固定(见图2)。  结 果  本组1例，术后X线片示骨折解剖复位例，近解剖复位例，肩锁关节结构均恢复正常。随访时间3～9个月，平均个月，骨折均达临床愈合标准。按肩关节Neer评定标准［2］，优秀1例，占％；满意例，占％。其中1 例为术后4周钢针部分退出，予肩外展支架固定，术后3个月拍X线片显示骨折愈合，去除肩外展支架，拔除钢针。  讨 论  锁骨远端骨折是指以菱形韧带近端为界，该韧带以远的锁骨骨折［2］。Ⅲ型粉碎性骨折，往往为直接暴力所致，骨折涉及关节面、肩锁韧带损伤，或者伴有斜方韧带的部分损伤，既可造成骨折的错位，又可导致肩锁关节的半脱位。传统的 治疗 方法是手法复位及外固定，往往疗效不佳。Ballmer和Post等［3，4］认为，锁骨远端骨折使用外固定难以实现永久性固定的作用，往往引起骨折畸形愈合或不愈合。骨折的畸形愈合，既造成了肩关节外观上的畸形，影响美观，而且破坏了锁骨的正常形态结构，从而影响了上肢与躯体之间的力量传导，导致肩锁关节异常受力，造成肩锁关节创伤性关节炎，从而在一定程度上影响了肩关节的功能。卢巍等［5］认为恢复肩锁关节解剖关系，重建关节稳定性对恢复肩锁关节正常活动功能，防止疼痛和创伤性关节炎的发生至关重要。手术治疗的目的是恢复锁骨及肩锁关节正常结构，避免肩关节功能异常。AO内固定学派采用锁骨钩钢板固定骨折端，固定效果好，但费用偏高，术中剥离较多且操作麻烦，取内固定物时仍需较大切口。同时，由于肩部远端损伤处处理不当，易造成其他并发症。很多学者提出了第二肩关节的概念，即解剖上由肱骨大结节、肩袖、肩峰下滑囊、肩峰、喙突、喙肩韧带组成，在功能上肩峰下关节在肩部外展和上举以及旋转活动中起到重要的功能，而肩峰下滑囊是肩峰下关节主要的润滑散热和应力吸收装置［6］。当采用锁骨钩钢板时，尖钩易破坏肩峰下滑囊，导致创伤性关节炎及肩峰撞击综合征的发生［7］。采用闭合复位经皮穿针内固定疗法，麻醉后在X线透视下复位，能达到解剖或接近解剖复位，并用克氏针行髓腔内固定，固定可靠，不需切开皮肤，不用剥离骨折周围骨膜等软组织，具有创伤小、骨折愈合快、功能恢复好、不影响美观、治疗周期短等优点，减轻了病人的痛苦及 经济 负担，病人及家属乐于接受，值得在 医院 尤其是基层医院推广使用。  综上所述，我们认为：a)选择合适病例，掌握正确手术时间。一般长斜