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野外进行放射性同位素示踪实验审批申请表编号申请单位公章联系人联系电话单位地址邮编试验地点同位素名称化合物形式用量物理状态气液固实验的内容和必要性实验对环境的影响分析实验中采取的环境保护措施和预期效果实验可能产生的放射性废物液及处理情况申请材料环境影响评价文件许可决定送达方式邮寄自行领取其他送达方式我特此确认本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的我对本单位所提交的材料的真实性负责并承担内容不实之后果法人代表单位负责人签字盖章日期
野外进行放射性同位素示踪实验审批申请表
编号：
申请单位
（公章）
联系人
联系电话
单位地址
邮 编
试验地点
同位素名称
化合物形式
用量(Bq)
物理状态(气、液、固)
实验的内容
和必要性
实验对环境的影响分析
实验中采取的环境保护措施和预期效果
实验可能产生的放射性废物(液)及处理情况
申请材料
□ 环境影响评价文件
许可决定送达方式
□ 邮寄 □ 自行领取 □ 其他送达方式：
我特
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