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*示范文本：LS—001BG
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临时占用城市道路审批表
申请人或单位（盖章）龙岩市新罗区***有限公司
联 系 人张三（业主单位联系人）
受委托人或单位（盖章）
联 系 人
手 机 号 码张三（业主单位联系人）
占 道 用 途 促销□ 经营□ 施工□ 其它□ 龙岩市行政执法局制
占道用途
设置地点
数量
面积
促销
龙岩市***街道***路
**个
**㎡
经营
龙岩市***街道***路
**个
**㎡
施工
龙岩市***街道***路
**个
**㎡
其它
龙岩市***街道***路
**个
**㎡
（以下空白）
设置期限
20** 年***月***日20**年***月***日止
共***天
收费金额
占道面积：
有关部门意见
（辖区大队签署意见并加盖辖区大队公章） 20**年**月**日
受理、审查
年 月 日
审批科长意见
年 月 日
注：设置期限满，应立即主动拆除收回，否则，将给予处罚。
本表格一式三份（ A4纸下载双面打印）
窗口业务咨询电话： 2258519 2258687
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