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超低位直肠癌的手术方式选择直肠癌的治疗简史低位直肠癌低位直肠癌的定义距肛5cm以内的直肠癌距离耻骨直肠环1cm以内的直肠癌成功实现保肛手术的关键：认识肿瘤播散的模式及特点认识肛门括约肌的病理生理特征低位直肠癌的保肛手术低位直肠癌的肿瘤特征：安全下切缘 5cm2-3cm1cm？更近？放化疗后退缩的下切缘吻合口复发率不显著升高局部复发主要由于侧方微转移CRM较下切缘更有价值手术原则TME手术切除全部系膜但肠管可保留更多低位直肠癌的治疗肛门括约肌的病理生理内括约肌上段对控便功能的实现不是必须的术后控便功能不良：残端直肠的长度是最主要因素术前肛门测压能够预测术后控便不良有经验的外科医生通过术前肛指检查可有效评估肛门功能预测未来控便能力低位直肠癌的手术重建的方式直接吻合J-Pouch吻合结肠再造成形吻合口位置远端直肠肛管直肠环水平肛管水平暴露/分离直肠的方式经腹经腹经括约肌间经腹经骶经腹经肛门切除的方式超低位前切除括约肌间切除经肛内镜切除经肛前切除低位直肠癌的手术手术实现方式开腹手术经腹腔镜手术单孔多孔手助经内镜手术机器人手术吻合方式手工吻合经肛内吻合翻出吻合吻合器吻合双吻合器三吻合器吻合吻合时间一期吻合延迟吻合低位直肠癌的手术方式部分ISRTMEMRI帮助判断肿瘤位置决定手术方式低位直肠癌Rullier分类如何提高保肛手术的比例更高的外科技术外科医生的手术经验双吻合器、三吻合器的应用腔镜或机器人技术可能更容易深入盆底更严格的病例选择如早期患者更好的术前治疗术前治疗对保肛的影响通常认为CRT导致肿瘤退缩能增加保肛率Meta分析发现：术前新辅助放化疗并不增加LAR比率新辅助放化疗可导致显著肿瘤退缩pCR实现LAR成功切除率高cCR患者采用WW方法，部分患者避免手术cCR患者部分采用局部切除APR手术证实：能做LAR时，APR并不进一步改善局控APR更容易导致环切缘+，切破肠壁从而提高了局部复发率APR手术患者病灶更低、病期更晚保肛手术时代的APR手术极低位置的直肠癌术前治疗疗效不佳的直肠癌显著肛门功能不良的患者老龄化合并症术前放化疗ELAPE vs 传统APR肛提肌或外括约肌周围的直肠癌减少CRM阳性的可能，从而降低局部复发率放化疗疗效不佳时适用标本评估肠壁肌层外肛提肌手术切缘ELAPE vs APRMeta分析：8个研究：496 ELAPE vs 453 APE穿孔率CRM阳性率局部复发率低位直肠癌手术方式的选择能不能行保肛手术是不是非做APR不可选择的考虑因素肿瘤学肿瘤位置（how low）肿瘤病期（how late）肿瘤治疗方案预后因素患者因素盆腔状况身体状况及合并症，能否耐受并发症肛门括约肌功能治疗依从性谢 谢 ！
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