郑州大学内科学课件 急性心肌梗死.pptVIP

* * 急性心肌梗死 （acute myocardial infarction, AMI） 【概念】 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。 【病因和发病机制】 一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→ 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓； 3、BP↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓); →严重持久心肌缺血（1h）→心肌梗死 二、诱因：饱餐、睡眠、大便。 【病理】 一、 冠状动脉病变 左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。 回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。 主干→广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死 二、组织学改变 冠脉闭塞： 20~30min → 心肌开始坏死 1~12h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） 三、大体解剖分类 有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜； 无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。 【临床表现】 一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、明显的心电图ST-T改变； 二、症状 1、胸痛： 典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效； 不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。 2、全身症状：发热、头晕、乏力。 3、胃肠道症状： 4、心律失常：各种心律失常 ① 室性心律失常 ② 窦性心动过速 ③ 缓慢心律失常 5、心力衰竭： ① 急性左心衰竭： ② 急性右心衰竭： 6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍； 休克：①SBP80mmHg； ②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； ③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； ④尿量↓(20ml/h); 【体征】 1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1↓、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。 【实验室和其他检查】 一、心电图 1、特征性改变： ① 病理性Q波； ② ST段弓背向上抬高； ③ T波倒置。 2、动态演变： 数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h~数天：病理性Q波； 数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深； 数周~数月：T波倒置或直立。 3、定位诊断 。前间壁：V1、V2、V3 。局限前壁：（V3）、V4、（V5） 。前侧壁：V5、V6、V7 。高侧壁：I、avL 。广泛前壁：V1~V