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別記様式第1号(第6条関係)
犬猫不妊去勢手術費補助金交付申請書
年 月 日
(宛先)今治市長
住所
(ふりがな)
氏名 印
電話 ( ) ―
次のとおり、犬猫不妊去勢手術を実施したので、補助金の交付について、関係書類を添えて申請します。また、交付の決定に際して住民基本台帳その他私の住所に関して必要な資料を市長が閲覧することに同意します。
1 補助申請額 円
2 手術を実施した犬又は猫
種別
犬?猫
種類
不妊?去勢
性別
雄?雌
呼名
毛色
毛の長さ
長?短
年齢
歳 月
体
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