中国协和医科大学神经病学课件 脑血管病巡诊.pptVIP

脑血管病巡诊 神经科 倪俊 目的 理论知识和临床实习的桥梁 脑血管病： 神经科的常见病 急症 从现在开始…… 学习临床诊治思路 第一例 病例摘要 ×××，男性，67岁 主诉：右侧肢体麻木无力2小时 患者于2小时前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，家属发现其言语欠清，右侧口角流涎，上述症状持续未缓解，遂来我院急诊就诊。 查体：血压150/90mmHg，心率78次/分。神清，应答切题，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，双闭目有力，上视额纹对称。右侧面部针刺觉减退，伸舌右偏。构音欠清，双软腭提升对称有力。余颅神经（-）。右侧上肢肌力II级，下肢IV级，肌张力对称正常，腱反射右左，右侧Babinski’s sign(+), Chaddock’s(+)，左侧(-)。右侧半身针刺觉减退。颈无抵抗 病例特点 老年男性，急性起病，病程2小时 症状：右侧肢体麻木无力 体征： 右侧肢体偏瘫 右侧偏身感觉减退 右侧中枢性面舌瘫 右下肢病理反射(+) 提出问题1：病史查体补充 现病史： 无头晕、恶心、吐 无视物不清或复视 无大小便异常 吞咽饮水无呛咳 查体： 有无房颤率？ 既往史： 高血压10年，未规律治疗；无糖尿病史； 反复发作心前区痛2年，未诊治； 吸烟20年，20支/天；不饮酒。 家族史：（-） 药物过敏史：（-） 问题2：进一步的检查？ 急诊： 头颅CT！（有条件MRI+DWI） 血生化、凝血指标、ECG等 尽快---为溶栓治疗争取时间 血常规、生化正常 ECG正常 头CT：未见异常 检查结果 问题：诊断思路？ 定位诊断： 症状体征定位 影像定位 血管定位 定性诊断： 急性脑梗死 右侧肢体偏瘫 问题：急性期选择的治疗 争取时间是关键 超早期溶栓（6小时内，适应症、禁忌症） 降纤 抗凝 抗聚 血压的处理 血糖的处理 支持的对症、并发症的治疗 应继续完善的检查 MRI+DWI 明确责任病灶及发病机制 TCD\MRA\CTA\DSA 了解血管病变性质及程度； 危险因素的寻找 血糖、血脂、HCY等 发病机制（大血管-----粥样硬化堵塞） MCA狭窄斑块堵塞穿支动脉开口梗死 DWI 发病机制（大血管—低灌注+栓塞） MCA 发病机制（小血管----腔隙性梗死） 发病机制的探讨（四、心源性栓塞） 突发起病 房颤或其他心脏疾病 最终的诊断 定位： 左侧大脑半球（侧脑室旁） 左侧MCA供血区 定性： 急性脑梗死 右侧肢体偏瘫 动脉粥样硬化 高血压病 治疗方案 规律二级预防 控制危险因素 控制高血压 戒烟 抗血小板治疗 并发症的治疗 康复治疗 第二例 病例摘要 ×××，男性，32岁 主诉：突发头痛伴恶心呕吐1小时 患者于1小时前搬重物时突发头痛，伴恶心呕吐，疼痛程度重，不伴肢体麻木无力。遂于我院急诊就诊。 查体：血压140/105mmHg，心率70次/分。神清，痛苦表情，强迫头位。颅神经（-）；四肢肌力V级，肌张力对称正常，腱反射对称可引出，双Babinski’s sign(-), Chaddock’s(-)。感觉检查未见异常，颈抵抗（+）。 病例特点 青年男性，活动中急性起病，病程1小时 症状突发头痛恶心呕吐 体征：颈抵抗（+） 提出问题： 补充病史和查体？ 进一步的检查？ 诊断和鉴别诊断？ 治疗方案？ 既往史 1，既往体健，否认高血压、糖尿病等病史； 2，无烟酒嗜好； 3，家族史（-）。 辅助检查： 1，头部CT和脑脊液（CT－时）； 2，血管造影和CTA（选择时间！！）； 3，TCD（连续监测血管痉挛变化）。 头颅CT DSA术前 DSA术后 容易漏诊的病例 外院漏诊1例 10d前 10d后 我院CTA 主要并发症（课后复习） 1，血管痉挛； 2，再出血； 3，梗阻性脑积水。 ……上述并发症发生时间 总结和思考 急诊的识别 病史和查体的重要意义 最优化的检查 诊断和鉴别诊断 “时间就是大脑”的观念 急性期和恢复期的治疗 带着问题参加临床实习！ 谢谢