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中国石油大学（华东）校际交流学生申请表 学院： 专业班级： 姓 名 学 号 性别 联系电话 电子邮箱 QQ号 申请学习期限（具体时间） 项目名称 申请学习学校专业 是否有不及格课程（注明门数） □无 □有（ 门） 是否有处分 □无 □有（ ） 项目类型 □学分互认 □联合培养（ + ） □其他（ ） 学院意见 辅导员意见并签字（如学生有处分，请作说明）： 年 月 日 系主任意见并签字： 年 月 日 教学院长签字： （公章） 年 月 日 出国（境）项目负责部门意见 （该栏仅适用于出国（境）项目） 负责人签字： （公章） 年 月 日 教务部门意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 注：1.此表在学院（或专业）负责老师指导下填写,可根据实际修读需要和安排填写附表；