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申报户口事项申请表 姓名 　 * 性别 　 * 出生日期 年 月 日* 产权人、承租人或农业户户主姓名 　 与产权人、承租人或农业户户主关系 　 申报类别 常住户口地址 桂林路100号 户口所在地派出所 　康健新村派出所 现居住地址 上海师范大学 宿舍 室 现居住地址邮编 200234/201418 申请入户地址 公民身份号码 * 申报户口事项申请书 申 请 书 本人 上海师范大学 学院 级学生，身份证号码： 。 桂林路100号集体户口。因办理 （事项）开具 （户籍证明或无犯罪记录证明或身份证挂失单）。 学院敲章 年 月 日 本人承诺本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效，若被查证在户口事项办理过程中存在隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任,接受公安机关处理。户口若已迁入本市，本人愿意按户口管理规定将户口迁回原户口迁出地。 徐汇 公安分（县）局 所属派出所：康健新村 申请人（监护人）签名*： 年 月 日 注：打*的地方必填。