病历问题反馈与整改措施.docx

- - 一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 病历检查 ：本月共抽查 32 份病历进行质控，甲级病历率 达到 90.6%，乙级病历率 9.4%，无丙级病历。 一、存在问题： 辅助检查不全、未及时进行分析。 部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3. 阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸  2 天，使用二 联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第  7 天，未复查血常规。 二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师 书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查 开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详 细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易 造成不必要的医疗纠纷、误会。 三、整改措施： 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 加强对临床医师病历书写规范化培训。 二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 本月共抽查 33 份病历进行质控， 甲级病历率达到 90.9%， 乙级病历率 9.1%，无丙级病历。 一、存在问题： 病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。 出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。 二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。 三、整改措施： 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。 各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。 三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 本月抽查 31 份病历进行质控，甲级病历率达到 93.5%，乙级病历率 6.5%，无丙级病历。 一、存在问题： 部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 个别病历中治疗方案依据不足。 修改医嘱未记录分析。 围手术期抗菌素使用不合理。 二、整改措施： 1. 骨科外伤手术，感染治病菌以 G+菌为主， 80%为金黄色葡 萄球菌， 宜首选青霉素类、 一代头孢唑啉或者对 G-菌也有一 定效果的二代头孢如头孢替安等。 手术预防感染应尽量在手术开始前 2 小时内（最好在半小 时内）即开始应用主要针对 G+菌的抗生素， 使在手术时达到最小抑菌浓度以上。 各科室要加大病历书写规范力度。 提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。