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安盛天平财产保险股份有限公司 上海市浦东新区浦东南路500号国家开发银行大厦21层 邮编：200120 PAGE 1 卓 越 家 居 综 合 保 险 投 保 书 HOME MULTICOVER INSURANCE PROPOSAL FORM 投保人/被保险人详细资料Proposer Details 最低保费: RMB800 Minimum Premium：RMB800.00 *投保人/被保险人姓名Name of Proposer： FORMTEXT 国籍Nationality： FORMTEXT *身份证或护照号码No. of ID Card/Passport： FORMTEXT 出生日期（日/月/年）Date of Birth (dd/mm/yyyy): FORMTEXT *通讯地址Postal Address： FORMTEXT *邮政编码Post Code： FORMTEXT *联系电话Phone No.： FORMTEXT 邮箱地址E-mail： FORMTEXT 就职公司名称Company Name: FORMTEXT 职业Occupation: FORMTEXT 投保住宅资料 Home Details *投保住宅地址（如与上述通讯地址不同）Address of home to be insured (Please complete if different from correspondence address)： FORMTEXT *投保住宅的用途Home to be insured for FORMCHECKBOX 自住Self-occupied FORMCHECKBOX 出租 Rental FORMCHECKBOX 租用 Tenant *投保住宅楼龄Age of the Building： FORMTEXT 如楼龄超过25年，请提交至安盛天平财产保险股份有限公司核准 If the age of building is 25 years, please submit to AXA Tianping Property Casualty Insurance Company Limited. 投保住宅建筑总面积（平方米）Gross Floor Area (in square meter): FORMTEXT *楼宇结构Construction of the Building： FORMCHECKBOX 钢筋混合结构Reinforced Concrete FORMCHECKBOX 混凝土结构Concrete FORMCHECKBOX 砖石结构Brick and stone FORMCHECKBOX 其他，请说明Other, please specify： FORMTEXT 请提交至安盛天平财产保险股份有限公司核准 Please submit to AXA Tianping Property Casualty Insurance Company Limited 如果有其它任何利益方（如按揭银行），请详细列明银行名称、地址及相关信息If there is any other interested party (for example a Mortgagee), please detail the name, address and reference information as below: FORMTEXT 保险期间Insured Period：本保单由Policy to commence on FORMTEXT / FORMTEXT / FORMTEXT （日dd/月mm/年yyyy）起一年有效for one year. 问卷 Questionnaire 投保住宅是否会在保险期间内连续空置多于30天？Will the dwelling be left unoccupied for more than 30 consecutive days? FORMCHECKBOX 是Yes FORMCHECKBOX 否No 对于本投保书内任何投保项目,您或其他与您长期居住之人士In respect of any of the risks to be insured, have you, or any other person permanently residing with you： 在过去三年内是否由于任何投保之风险而蒙受损失？Sustain a loss during the past three years under any of the classes of insurance now proposed? FORMCH