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医疗机构名称
病 理 检 验 申 请 单
病理收费 元 要求检查方法：1.普通 2.冰冻 3.加急
病检号 切片数
病人姓名 送 检 科 室
年 龄 门诊或住院号 病床号
性 别 送 检 日 期
职 业 收 到 日 期
病历摘要：
如系妇科病，请填：
婚姻： 已 未 月经周到： 末次月经：
送检材料：（请详填材料来源及取材方法等）
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临床诊断：
如系肿瘤，请详细填写下列各项：
肿瘤发生时期：
肿瘤位置：
肿瘤大小：
有无转移性瘤： 在何处：
送检医师：
姓名：NO 000000姓名：NO 000000请送检者将所附号码签剪下贴在标本瓶上
姓名：
NO 000000
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