中医护理.病历书写.pptVIP

护理记录的内容 1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。 2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等 例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本地平片10mg含服，09:00测血压160/90 3）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。 4）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 5）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。 6）避免护理记录不全，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果应避免记录少或漏记。如：1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。 7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录，前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适，准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项，患者或其家属签名。 危重护理记录书写特点 稳：保持稳重、果断、镇静，书写时忙而不乱。 准：客观、真实、准时、准确记录。 快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录。 宽：视野开阔，知识面广，记录完整。 熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强。 活：简明扼要，重点突出，思维灵活。 书写格式 包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器检测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。 书写要求 1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应具体到分钟。 观察要点 风湿科：疼痛、皮肤、肢体活动、口腔护理等。 骨科：伤口情况、皮肤、牵引、石膏、末梢循环、感觉、睡眠、肢体活动等。 神经内科：瞳孔大小、对光反射、肢体活动、皮肤等。 心内科：心率、心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿及皮肤等。 肾内科:胸闷、气短、水肿、皮肤等。 根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 吸氧:记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 出量 出量 单位为毫升 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。出入量记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。 根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。 手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。 死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。 每次记录应在护士签名栏内签全名。 1.晨间护理、晚间护理：给予晨间（晚间））护理。 2.口腔护理：给予口腔护理。 3.尿道口护理：给予尿道口护理。 4.皮肤护理：给予皮肤护理 。 气管切开：协助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥善固定。 气管切开护理：给予气管切开护理，更换敷料。 气管插管接班：经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗。 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2：3。 脱机：患者生命体征平稳，呼吸有力，试脱机。 拔管：充分吸净口鼻腔内的分泌物，协助医生给予拔管。 动脉血气分析：给予