膜性肾病（MN)治疗新进展.pptVIP

（1）一般处理 a、休息与活动：当发生肾病综合征时应以卧床休息为主以增加肾血流量，利于利尿。但应保证适度活动防止血栓形成及血栓并发症的出现。当肾病综合征缓解后逐步增加活动量。 b、饮食：水肿明显时应低盐饮食。关于蛋白质摄入，现一致认为限制蛋白摄入可延缓肾功能损害的进展。低蛋白饮食加必需氨基酸治疗可在保证病人营养的同时减少蛋白尿，保护肾功能。本病常合并高脂血症，故主张低脂饮食以减少高血脂带来的动脉硬化等并发症的发生。一组报道供给受试动物丰富的多不饱和脂肪酸可使动物血脂下降，尿蛋白减少，肾小球硬化程度减轻。 (2)利尿治疗：根据病情选择性适度使用各种利尿药。 （3）降脂治疗：高血脂可以促使肾小球硬化，增加心脑血管并发症的发生。肾病综合征的高脂血症除脂蛋白量的变化，还存在脂蛋白组成改变及载脂蛋白谱变化。故近来比较重视降脂治疗。主要有3-羟基-3 甲基戊二酰单酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制剂(他汀类)，它通过减少内源性胆固醇合成和上调低密度脂蛋白受体数量与活性，有效降低胆固醇，但降低三酰甘油作用较差。有报道应用洛伐他汀(lovatatin)20～60mg/d，6 周可使低密度脂蛋白胆固醇下降30%。胆酸类降脂药物通过阻断胆汁酸肠肝循环，减少胆汁的再利用而降血脂。纤维酸类降脂药物通过干扰肝内三酰甘油和胆固醇合成，降低血浆胆固醇浓度。普罗布考(丙丁酚)能增加胆固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。 （4）抗凝：本病存在高凝状态，这与肾病综合征凝血、纤溶因子的变化、血液浓缩等多因素有关。强利尿药及长期大量糖皮质激素的应用更加重了这一倾向。对这些病人宜预防性应用抗凝药物。 （5）降低蛋白尿：除低蛋白饮食外，还可应用下述药物： ①血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)：研究表明ACEI 对于治疗蛋白尿、纠正脂质代谢紊乱、延缓肾功能损害等方面均有效。每天使用依那普利5mg 可以将蛋白尿由10.5g/d 降至5.3g/d，且不影响平均动脉压、肾小球滤过率及有效的肾血浆血流。 ②非固醇类解热镇痛药：此类药物如吲哚美辛通过抑制前列腺素合成减少肾脏血流量及部分恢复肾小球机械性屏障来达到减少蛋白尿的效果。由于该类药物影响肾小球滤过压，且停药后易发生病情反复，现不提倡应用。 ③中药雷公藤亦具有一定的降尿蛋白效果。 (6)免疫刺激剂：左旋咪唑可刺激T 细胞功能，加强免疫调节。应用冻干卡介苗治疗难治性肾病综合征，取得较好疗效。 (7)静脉输注免疫球蛋白：用IgG 治疗膜性肾病，IgG 的具体用法是0.4g/kg，每周连续3 天持续2 个月，其后改为0.4g/kg，每3 周1 次持续10 个月。其作用机制可能有：IgG 刺激单核细胞产生白介素-1(IL-1)受体拮抗药，抑制自身抗体生成，减少IL-1、γ-干扰素等细胞因子合成，降低白细胞黏附分子表达等。 （8）糖皮质激素及细胞毒药物 a、糖皮质激素： 对于单纯使用激素治疗MN 的疗效，目前仍有争议。 有三大组前瞻性随机对照研究，它们对激素疗效评价不一致。 据美国成人原发性肾综研究协会报道，采用大剂量激素(8 周疗程)隔天晨服泼尼松100～150mg 治疗34 例病人，其内生肌酐清除率40ml/min，服用安慰剂的对照组为38 例。服用激素组于8 周后减量，并在4 周内减量至停服。随访2 年后发现用药组能较好地保存肾功能，并有一过性尿蛋白下降。 但另2 组调查发现如随诊时间延长至36 个月或将泼尼松使用改为45mg/m2 持续6 个月并将内生肌酐清除率(Ccr)在15～40ml/min 的病人亦纳入观察范围，则泼尼松的疗效不再显著。 Tu 等报道给病人隔天使用泼尼松60～200mg，长达6～12 个月可使已损伤的肾功能得到改善或稳定，但如考虑到长期使用激素的不良反应，利弊则难以权衡。另外曾有短期单用甲泼尼松龙冲击治疗的报道，但由于其后没有随访资料，难下结论。 结论： 对于原发性膜性肾病患者不宜单用糖皮质激素治疗。 b、细胞毒药物： ①环磷酰胺(CTX)与糖皮质激素合用：在一次小规模试验中10 例肾病综合征且伴肾功能中度损害的病人，接受常规泼尼松和环磷酰胺(CTX)(100mg/d)治疗1 年，结果9 人肾功能损害减轻，蛋白尿平均水平由11.9g/d 降至2.3g/d;其中8 人随访12～42 个月病情一直稳定。另一组调查为10 例病人给予泼尼松和环磷酰胺(CTX)口服治疗，5 年后仅1 人发生肾衰;对照组17 人中有10 人发生肾衰需要血透治疗。一项双盲对照研究指出，泼尼松与环磷酰胺(CTX)联合疗法较泼尼松单用治疗效果无明显差别。 ②苯丁酸氮芥与糖皮质激素合用：治疗的具体做法是交替使用甲泼尼松龙和苯丁酸氮芥各1 个月，6 个月为1 个疗程。甲泼尼松龙每天静注1g，连续3 天，接着口服甲泼尼