基隆复康巴士申请书.DOCVIP

基隆市政府身心障礙者復康專車接送服務申請書 （本服務經費由公益彩券盈餘分配基金補助） 申請日期： 年 月 日 申請單位 （使用人） 單位負責人 聯絡電話 使用者姓名 使用者身分證字號 出生年月日 障礙類別、等級 年 月 日 障 度 住址：基隆市 七堵 區 堵南 街（路） 段 巷 弄 26 號 樓 聯絡人： 電話： 簽章： 申請車輛種類：■小復康巴士 事由：□就醫 ■復健 □出院 □住院 □其他 申 請 接