宫古勤劳青少年ホーム条例施行规则-三陆NPO支援センター.DOCVIP

PAGE 館　長 事務局長 係 受付番号 平成　　年度　　第　　　　号 　様式第　号(第６条関係)【35歳以上の方が、半年又は１月の単位で個人利用する場合】 宮古市勤労青少年ホーム個人利用許可申請書 平成　　年　　月　　日 宮古市勤労青少年ホーム　指定管理者 特定非営利活動法人三陸ＮＰＯ支援センター　様 　宮古市勤労青少年ホームの施設を個人利用したいので、許可くださるよう申請します。 申 請 者 ふりがな 生年月日 昭和　平成 年　　月　　日 （　　　歳） 性 別 男 女 氏　　名 住　　所 〒 電　話 利用料金 利用期間 □半年　２,０５０円　　平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日 □１月　　 ４１０円　　平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日 利用したい施設 体育室　談話室　講習室　和室　料理実習室　体育センター　パソコン ホーム主催の教室?ホーム認定クラブに参加を希望する場合はその教室?クラブの名称 宮古市勤労青少年ホームの施設の利用について、許可します。 　許可番号　　　　号　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日 宮古市勤労青少年ホーム　指定管理者　 特定非営利活動法人三陸ＮＰＯ支援センター 領収書 利用料金として、　　　　円を 領収しました。 利用許可の条件 １．宮古市勤労青少年ホームは、宮古市に住所のある方又は宮古市に勤務先のある方のうち 35歳未満の方のための施設です。施設の利用にあたっては、本来の利用者である勤労青少年の利用が、常に、優先されます。勤労青少年の利用を妨げることのないように、十分に注意してください。 ２．酒気を帯びていると認められる者、火薬又は凶器等の危険物を携帯する者、ホーム内の秩序又は風俗を乱すおそれがある者は、入館できません。 ３．ホームの維持管理のためにおこなう職員の指示に、従ってください。 ４．上記のいずれかに該当する場合は、許可された利用期間中であっても、入館を禁止し、又は退去を命ずることがあります。