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入院评估流程 准备 整理仪表、洗手、准备血压计、体温表、听诊器、压舌板、手电筒、纸笔（根据病种选择需准备的用物） 流程 一、四史 您好！请问您是×××吗？ 我是您的责任护士，×××，为您诊治的医生是×××，为了您早日康复，有关您此次生病的情况我想了解一下，大约十五分钟，请配合我好吗？ 请问您今年多大了？是哪个民族的？结婚了吗？有几个子女？您是什么文化？做什么工作？ 1、评估现病史 请问您现在哪儿不舒服？ 什么时候开始的？ 您知道这次生病是什么原因引起的吗？ 以前有没有发生过？ 看过吗？ 定期复查吗？ 血压是多少？（指有高血压的患者） 吃过药吗？ 具体是哪些药？ 知道如何吃吗？ 是否按医生要求吃？ 知道药物是治什么病的吗？ 2、评估既往史 您以前身体怎么样？有没有得过什么病？ 有没有受过伤或做过什么手术没有？ 3、评估家族史 您家人（指兄弟姐妹、父辈）的身体好吗？ 4、评估个人史(过敏史) 有没有什么药物或食物过敏？ 二、五方面 评估自理能力与生活习惯 1、饮食：您平时喜欢吃什么东西？生病后进食如何？ 2、睡眠：现在睡眠好吗？以前睡眠好不好？（如不好，问是否服药，什么药，效果如何） 3、大小便：大小便正常吗？排便困不困难？（如困难是否用药…） 4、自理能力及预防保健措施：生病前生活方面需要人帮助吗？平时注意锻炼身体吗？平时看不看与这个疾病有关的书籍和电视？ 5、烟酒嗜好：您曾抽烟吗？（如抽一天多少？抽了多长时间？）您曾喝酒吗？（如喝一天多少？喝了多长时间？）有没有尝试戒过？ 三、六心理 评估心理社会 1、精神状态： 您对这儿的环境及医护人员的服务态度满意吗？ 2、对疾病的认识：得了这种病，您知道要注意什么吗？ 3、心理状态： 您现在最担心什么？ 4、性格及交往能力：平时有什么业余爱好？和朋友聊天、串门吗？ 5、家庭情况： 这次生病谁来服侍您？ 6、经济情况： 有没有参加医保？这次生病谁来承担医药费？收入来源是什么？亲戚朋友关系如何？ 四、护理体检 有关您的健康情况已经有了大致了解，下面要为您做一个全身体检 1、测T P R BP 2、一般情况：神志清楚，精神稍萎，发育正常，营养中等。 3、头、面、颈检查 毛发色泽、多少和分布，五官（有无斜视，瞳孔大小、光反射，眼睑有无下垂，耳郭有无畸形，鼻中隔有无歪曲，鼻唇沟有无变浅，面色苍白/红润，口唇有无紫绀，牙齿有无假牙、缺齿，口腔有无异味，伸舌是否居中），颈部淋巴结有无肿大。 4、胸、胸廓、乳房 视诊：胸廓有无畸形，皮肤颜色，有无破损 5、心脏检查： 5个听诊区： 心尖部： 位于左锁骨中线内侧第5肋间处。 主动脉瓣区：有两个听诊区，胸骨右缘第二肋间及胸骨左缘第三、四肋间，后者为第二听诊区。 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第二肋间处。 三尖瓣区： 在胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处。 6、背部检查 7、腹部检查 触诊（压痛、肌紧张，肝肋下缘）视（皮肤）叩（腹水病人移动性浊音检查，确认腹水范围，由外向内） 8、脊柱四肢检查 畸形、四肢活动度，肌力判断 9、肛门、生殖器检查 10、神经S检查 ①神经反射 深反射：跟腱反射 膝反射 浅反射：角膜反射 腹壁反射 ②脑膜刺激征 颈强直 Kernig征 Brudzinski征