杂物电梯施工自检报告.doc-锡林郭勒盟特种设备检验所.docVIP

共 10页 第 PAGE 1 页 编号： 杂物电梯 施 工 自 检 报 告 使用单位： 设备名称： 出厂编号： 安装地点： 制造单位： 施工单位： （盖章） 说 明 1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006—2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“√”代表“合格”、“ ×”代表“不合格”和“／”代表“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 备注：本报告中斜体阴影部分的默认值可能有误，请根据电梯类别和实际配置填写。 电梯施工质量证明书 电梯型号： 出厂编号： 制造日期： 层站门数： __ 层 __ 站 __ 门 额定载重量: __________ kg 额定速度: ________ m/s 开门方向：□中；□左；□右；□垂直 开门方式：□自动；□手动 控制方式：□按钮控制，手动门；□集选 悬挂装置：□钢丝绳；□链条；□无 顶升形式：□直接式；□间接式；□无此项 驱动方式：□曳引式；□强制式；□液压 轿厢尺寸：宽_______________mm 深________________mm高__________________mm 施工合同编号： 施工单位许可证编号：TS_____________________ 该电梯施工质量符合 TSG T7006—2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》和 GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。 施工单位（盖章） 竣工日期： 年 月 日 项目类别 自检内容与要求 自 检 结 果 1 技术 资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数 (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破断阀/节流阀（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 (4)门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破断阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器（如果有）调试证书 (5)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 (7)机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求 (8)其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和安装告知文件 (2)施工方案，审批手续齐全 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (4)施工过程记录,检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 / 1.3改造、 重大维修资料 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件 / (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全 / (3)所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书以及限速器调试证书 /