起搏器囊袋感染的专家共识.docVIP

《Circulation》杂志上再次公布了CIED感染及处理最新专家共识，大家按图索骥就明白下一步该做什么了。起搏系统感染和相关并发症诊断的推荐建议：?I类：?1、所有患者在使用抗生素治疗前至少进行2次培养（证据水平：C）；?2、起搏系统移除时进行囊袋组织和电极导线顶端培养和革兰氏染色（证据水平：C）；?3、疑似起搏系统感染的患者，无论血培养阳性还是阴性，如果血培养前近期使用抗生；素，应针对起搏系统感染或瓣膜心内膜炎进行经食道超声心动图（TEE）检查（证据水平：C）；?4、所有疑似起搏系统相关的心内膜炎的成人患者，即使经胸超声已证实存在电极导线赘生物，还应进行TEE检查以评价左心瓣膜。超声心动图视野清晰的儿科患者，经胸超声可能足以证实（证据水平：B）。?IIa类：?患者如果发生无明确原因的发热或血行感染，应该由心血管病医师或感染科医师进行评估。起搏系统感染后的处理（一）移除起搏系统1、适应证?囊袋处浅表或切口感染如不累及装置则不需要移除起搏系统。适当的处理方法是口服抗葡萄球菌的抗生素7～10天。感染后移除起搏系统的推荐建议：I类：?1）有起搏系统感染（瓣膜或电极导线引起的心内膜炎，败血症）的证据，必须完全取出装置及电极导线（证据等级：A）；?2）有起搏系统囊袋感染（脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、非静脉系统的慢性渗出窦道）的证据，必须完全取出装置及电极导线（证据等线：B）；?3）即使没有明确的电极导线或装置感染，但有心内内膜炎，必须完全取出装置及电极导线（证据等级：B）；?4）金黄色葡萄球菌导致的败血症，必须完全取出装置及电极导线（证据等级：B）。?IIa类：?经过合适的抗生素治疗后，仍然出现持续性革兰氏阴性菌感染，取出装置及电极导线是合理的（证据等级：B）；?III类：?1）无累及装置和电极导线的表皮或切口感染，不需要取出起搏系统（证据等级：C）；?2）其他原因导致的反复血行感染，不需要取出起搏系统，但需长期服用抗生素（证据等级：C）。2、移除起搏系统的方法：?经皮电极导线拔除，为首选方法，但需有经验的操作者或中心。外科手术移除电极导线，仅限于经皮拔除后有明显残留的患者；如电极导线的赘生物直径＞2cm优先选择外科手术。（二）抗生素的应用?起搏系统感染抗生素使用推荐建议：I类：?1）通过对病原菌体外敏感性试验选用抗生素治疗（证据等级：B）；?2）囊袋感染导致起搏系统取出，抗生素应持续使用10～14天（证据等级：C）；?3）血行感染导致的起搏系统取出，抗生素应至少持续使用14天（证据等级：C）；?4）对于复杂的感染，抗生素至少使用4～6周（例如：心内膜炎，血栓性静脉炎，骨髓炎，或者是置入器械取出后使用合适抗生素后仍然出现血行感染）（证据等级：C）。（三）起搏系统的再置入?移除感染的起搏系统后，重新置入新的起搏系统建议：?I类：?1）每位患者都需仔细评估，确定是否置入新的起搏系统（证据等级：C）?2）重新置入的位置不应该在取出起搏系统的同侧面胸部，优生选择的位置包括对侧胸部，髂静脉和心外膜途径（证据等级：C）?IIa类：?1）如果取出装置的血培养阳性，应在装置取出后继续血培养，直至阴性至少72小时后才能置入新的装置（证据等级：C）?2）当有证据表明瓣膜感染后，至少应该在起搏系统取出14天后进行新的静脉内电极导线置入（证据等级：C）（四）起搏系统感染导致的并发症?并发症一般发生在装置周围或解剖部位较远的地方。?1、周围并发症包括胸壁脓肿、血栓性静脉炎和右侧心内膜炎。?2、远离部位的并发症包括骨骼系统并发症，局部的锁骨骨髓炎，胸锁关节炎；远处并发症包括转移性骨髓炎，并节盘炎，败血症性关节炎。?3、心肺并发症包括肺栓塞，真菌性主肺动脉瘤，左侧心内膜炎。?4、转移性并发症，包括软组织、器官或肌肉脓肿，败血症以及潜在的并发症。有报道，起搏系统感染6个月内全因死亡率为18%。与死亡相关的高危因素有：体循环血栓、中至重度三尖瓣返流、右室功能异常、肾功能异常。电极导线赘生物大小和移动性不是死亡率的独立相关危险因素。对于lz的这个患者，术后3各月囊袋红肿，超声示有血肿，但无发热等感染征象，穿刺液为血性，目前最主要还是血培养和抗感染治疗，暂不适合起搏系统移除。但需注意随访！！但是就本人对起搏器患者感染经验：1.时间3个月不能作为排除感染因素，根据外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行），无植入物手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织的感染属于外科手术部位感染2.培养阴性不能排除没有感染。我就确实遇到一位起搏器数月后的患者表现为囊带肿胀，无明显发热，血象9千，培养（-），给予泰能1周症状消失。半年后又来了，还是类似问题，由于