2017年国家基本公共卫生服务规范(第三版).pdfVIP

居民健康档案信息卡 （正面） 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 健康档案编号 □□□- □□□□□ ABO 血型 RH 血型 Rh 阴性 Rh 阳性 不详 A B O AB □ □ □ □ □ □ □ 慢性病患病情况： 无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘 □ □ □ □ □ □ 职业病 其他疾病 □ □ 过敏史： （反面） 家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士 联系电话 其他说明： 填表说明： 1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目 的填写内容一致。 2 ．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质 （如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。 新生儿家庭访视记录表 姓 名： 编号 □□□－ □□□□□ 1 男 2 女 9 未说明的性别 性 别 出生日期 □□□□ □□ □□ 0 未知的性别 □ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 助产机构名称： □/ □ 5 双多胎 6 臀位 7 其他 新生儿窒息 1 无 2 有 □ 畸型 1 无 2 有 □ (Apgar 评分： 1min 5min 不详） 新生儿听力筛查： 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 □ 新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病 □/ □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式