陕西省病案质控评判标准.docVIP

PAGE 3 - 附件三 丙级病案评判标准 首页信息空白、未填写或填写错误累计大于3项； 血型书写错误； 无出院（死亡）记录、或未在24小时内完成； 无入院记录（由实习医师、轮转医师、未在医务处备案取得书写权限的进修医师书写的入院记录视为无入院记录）或未在入院24小时内完成； 中等以上手术无术前讨论记录（急诊手术除外）、术前小结； 产科无新生儿记录，无新生儿脚印或新生儿性别填写错误； 对危、重症患者未按规定时间记录病程； 无死亡抢救记录或抢救记录未在抢救后6小时内完成； 首次病程未在患者入院后8小时内完成； 转科患者无转出或转入记录，或转出、转入记录未在24小时内完成； 交接班患者无交接班记录，或交接班记录未在24小时内完成； 无阶段小结或未在规定时间内完成； 首次病程中无病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划任意一项者； 普通患者入院48小时内无主治医师首次查房，或72小时内无副主任医师以上职称医师的查房记录； 急、危、重症及特殊患者入院24小时内无主治医师首次查房记录，或48小时内无副主任医师以上职称医师的查房记录； 无死亡讨论记录或未在患者死亡后1周内完成； 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中； 患者入院24小时无有效的疾病诊断知情同意书； 患者进行特殊检查、特殊治疗、有创检查操作，但无相关有效的知情同意书； 患者行手术、麻醉、输血无相关有效