潍坊协议管理医疗机构申请书.DOCVIP

潍坊市协议管理医疗机构申请书 （住 院） 申请单位： 申请日期： 潍坊市社会保险事业管理中心统一印制 PAGE PAGE 0 填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。 二、所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他等。 三、经营性质：营利性、非营利性等。 四、医疗机构类别：综合医院、中医医院、专科医院等。 五、机构等级：一级、二级、三级、社区卫生服务中心等。 六、“申请内容”一栏由医疗机构选择填写申请定点的意向。 七、申请者按照潍人