抗生素降阶梯治疗临床专业技术应用专业技术.pptVIP

来自共识 III 医学专家组: Gert H?ffken, Universitat Dresden, Dresden, GermanyGeorge Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA, USAMarin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA  Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Johan Maertens, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, BelgiumMichael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA, USAJordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, SpainJean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France;目录;不适当治疗的相关问题;医院获得性肺炎和严重败血症的高死亡率;起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低;ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率;治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法 ;Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.;起始适当治疗的重要性;适当治疗???定义;延迟治疗也是不适当治疗: 单中心VAP研究结果;适时开始抗生素治疗提高生存率;降阶梯治疗?:  起始适当广谱抗生素治疗，其后跟随抗生素降级治疗;降阶梯治疗?;经验性广谱抗生素治疗的受益群体;选择起始适当抗生素治疗的原则;起始适当治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性;获得呼吸道病原学培养的相关问题;呼吸道培养不总是可靠的: VAP是不均一的疾病过程;近端和远端取样: 定量培养不是诊断依据 ;VAP的治疗目标;起始适当治疗: 选择抗生素治疗方案;适当抗生素治疗的重要问题; ;关于抗生素剂量 临床疗效的PK/PD标记物;这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度 AUC和Cmax与MIC的比值是主要的PK/PD参数 浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越广泛 疗效持续允许大剂量用药、延长给药间隔，同时保证疗效;这类抗生素的剂量方案目标是优化病原体暴露于抗生素的时间 在低倍MIC(4-5倍MIC)药物浓度下就可达到最大杀菌率 高于MIC时间是主要的PK/PD参数 血清药物浓度低于MIC后不久，大部分微生物就会再生长;关于万古霉素: 时间依赖, 浓度依赖;关于联合治疗的问题; ; 耐药对降阶梯治疗TM抗生素选择的影响;抗生素使用与细菌耐药性有关:  一项前瞻性研究;三项研究发现: 在一项单中心研究中，VRE发生率(54例/10,000例住院患者)上升与第三代头孢菌素(p0.001) 、甲硝唑(p=0.008)和氟喹喏酮类(p=0.03)的长期使用有关1 一项多中心、前瞻性研究表明，暴露于含甲肟基的b-内酰胺类抗生素(头孢呋辛,头孢氨噻, 头孢曲松, 头孢他啶, 氨曲南) 有助于超广谱b-内酰胺酶(ESBL)形成(RR 3.8, CI, 1.1-13.8)2 在一项单中心回顾性研究中，10% (49/477)的之前分离到敏感致病菌株的病例产生了耐广谱头孢菌素的肠杆菌属菌株，原因是抗生素的使用导致I型b-内酰胺酶表达，从而产生耐药性3;耐药机制: 假单胞菌 和外排泵;抗生素使用原则;耐药的临床相关考虑;多克隆株流行病学导致耐药 ;单一菌株流行病学导致耐药 ;喹喏酮和碳青霉烯的交叉耐药机制;改善抗生素使用，减少耐药;阳性或阴性培养的降阶梯治疗;降阶梯治疗?;降阶梯治疗的总原则;重症HAP患者的治疗建议;降阶梯治疗的临床应用: HAP患者的治疗方法;FOB =光导纤维; PSB = 保护性标本毛刷; PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值 Based on the autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.;Based on the autopsy study by Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.;