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重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy） “降阶梯治疗” 目的： 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复 不仅要根据药敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程 降阶梯治疗的发展历程 2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略 2004年3月，美国多个权威机构通过并发表了“严重全身感染治疗指南”，指南在抗感染章节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟治疗的重要性 降阶梯治疗的发展历程 2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位 2006年7月，中华医学会会长钟南山在北京主持召开了第三届重症感染高峰论坛 要提高重症感染救治的成功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的 降阶梯治疗策略三步曲 起始适当的广谱抗生素进行重锤猛击； 根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价； 降阶梯治疗策略 根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素 “重锤猛击（hitting hard）” ◆ 对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明 确时，不失时机选用强力广谱抗生素 ◆ 尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗 ◆ 应选用能覆盖所有可能的病原体，应同时针对G-和G+， 包括 MRSA ◆ 如三代头孢+大环内酯或碳青霉烯类加万古霉素 “ 降阶梯治疗（De-Escalation）” ◆ 获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（48-72小时后） 根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素) ◆ 在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染 早期经验性抗生素治疗 达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎ　Ｔｈｅｒａｐｙ 初始适当经验治疗 重视适时降级 广谱抗生素治疗改善预后 针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱 减少耐药发生，提高成本－效益比 降阶梯在临床实践中的应用 降阶梯 (n=88) 升阶梯 (n=61) 不变 (n=245) 0 60 100 30 50 10 20 40 病死率 % 20 40 80 喹诺酮 % 调整抗生素的比例 头孢吡肟 碳青霉烯 哌拉/他唑 Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218 临床上如何既充分覆盖又提高靶向性 ? 流行病学资料 危险因素评估 正确选择治疗方案 抗生素的分类 药代学与药效学 给药途径 配伍禁忌 给药途径 选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一 原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.5~4h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50~100%，低者约为25~50% 给药途径 口服抗生素与进餐的关系： 与进餐无关的抗菌药物： 1. ?-内酰胺类：阿莫西林 头孢氨苄 头孢克洛 2. 萘啶酸 环丙沙星 依诺沙星 诺氟沙星 给药途径 口服抗生素与进餐的关系： 与进餐无关的抗菌药物： 3. 无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素 4. 抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇 异烟肼 吡嗪酰胺 利福布汀 5.克林霉素 6. 抗真菌药：氟康唑 特比萘芬 7.抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦 伐昔洛韦 齐多夫定 给药途径 口服抗生素与进餐的关系： 进餐前服用的抗菌药物： 1. 青霉素V 氨苄西林 氟唑西林 氟氯西林 2. 阿奇霉素 红霉素 罗红霉素 3. 氯霉素 四环素 4. 利福平 5. 拉米夫定 给药途径 口服抗生素与进餐的关系： 进餐后服用的抗菌药物： 阿莫西林/克拉维酸 头孢泊肟 多西环素、米诺环素 夫西地酸（褐霉素） SD SMZ-TMP、呋喃妥因 甲硝唑、替硝唑 氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑 金刚烷胺、沙奎那韦 给药途径 静脉用药： 稀释的倍数是多少？ 可配伍的液体是什么？ 最高浓度是多少？ 静注？静滴？ 最佳给药速度是多少？ 有无其他注意事项？ 液体配好后可放置多长时间？ 正确选择治疗方案 抗生素的分类 药代学与药效学 给药途径 配