肺炎支原体感染的诊断.docVIP

肺炎支原体感染的诊断 本文原载于中华儿科杂志2016年02期肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)感染的临床表现多种多样。感染既可以发生在上、下呼吸道及肺脏，也可以累及肺外系统。MP感染的临床症状不具有特征性，其疾病的严重程度可变度大，可能会危及生命或导致严重的后遗症，而部分患者可以自我缓解。临床医生需要对本病提高认识。一、肺炎支原体感染的临床征象1．呼吸系统表现：MP感染潜伏期约2～3周，一般起病较缓慢。MP主要引起上呼吸道感染，部分可发展为支气管炎或肺炎。国外一项前瞻性研究显示有3%～10%发生为肺炎[1]。上呼吸道感染主要表现有咳嗽、咽部发红、疼痛和流涕、喷嚏等症状。肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)的主要临床特征是咳嗽和发热。不同作者所报道的咳嗽发生率80%～100%不等。病程早期以持续干咳为主，呈阵发性剧烈咳嗽，有时类似百日咳咳嗽时间可长达数周以上，影响患儿睡眠和活动。后期多伴有白色或黄色黏痰，偶含少量血丝，部分患儿伴喘息。如果咳嗽时间过长，要注意合并百日咳感染的可能。Hallander等[2]研究发现当百日咳患儿咳嗽持续超过100 d，83%的病例是百日咳杆菌和MP的混合感染。发热是MP感染的重要临床表现，约44.4%的MPP患儿可出现发热，但对于重症MPP患者，几乎100%患儿可以出现发热，其中88.5%出现高热[3]。由于MPP临床表现没有特征性，对于持续高热，咳嗽的患者，要怀疑MPP的可能，并及时给予相应的胸部X线及病原学检查。少数暴发性MPP患者在高热、咳嗽的同时可出现气急缺氧的临床表现，其中包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。Wang等[4]报道了52例暴发型MPP病例，所有患儿在第一次就诊时就有发烧，入院时大多数呼吸道症状明显，97.3%的患儿有咳嗽，83.3%的患儿有呼吸困难，放射学检查显示弥漫性肺间质病变。MPP早期肺部体征常不明显。可有呼吸音减低，局部出现捻发音，喘鸣音等。肺部体征与临床症状及影像学表现不一致为其特征。婴幼儿的临床表现多不典型，病情可较严重，常表现为阵发性有痰咳嗽，伴喘息[5]、气促，病变以间质性肺炎为主。若肺部病变范围广、伴有中等量以上的胸腔积液时可有呼吸困难。MP感染也可诱发哮喘。MPP可伴肺内并发症如胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿等，出现持续高热，胸部叩诊变实，呼吸音减低等临床征象。MPP感染的临床过程差异较大，轻症患儿通常是自限性过程，预后良好，无明显后遗症。严重MPP引起的并发症如胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿等，可以遗留后遗症。MPP后还可发生慢性肺间质纤维化，闭塞性细支气管炎，单侧肺异常透亮综合征(单侧透明肺)以及肺弥散功能减低[6]。2．非呼吸系统征象：MP感染时全身各系统均可受累，患儿可直接以肺外表现起病。肺外表现多种多样，其中皮肤黏膜受损的发生率最高(20%～25%)，其次为肝功能损害(10%～15%)，神经系统损害(7%)[7]。(1)皮肤黏膜：皮疹表现多样，如红斑、斑丘疹、水疱或大疱、麻疹样或猩红热样丘疹、荨麻疹及紫癜等，其中以斑丘疹、疱疹常见，大多见于发热期，一般持续1～2周消退，有的可表现为一过性皮疹。极少数可发生渗出性多形性红斑(Stevens–Johnson综合征)[8]。(2)消化系统：以肝功能轻中度损害为主[9]，血清胆红素升高少见，少数患者肝脏轻度肿大，随感染的控制而恢复。还可有腹痛、呕吐、腹泻、消化道出血、胰腺炎、脾肿大等改变。(3)神经系统：神经系统损害轻重不一，表现从轻度脑膜刺激征到脑膜炎、脑膜脑炎、格林–巴利综合征、中枢性和周围性神经病变等，儿童以脑炎多见[1]。病变程度以及部位不同可有不同的临床表现，如惊厥、昏迷、脑膜刺激症状、局灶性神经体征(共济失调、斜视、偏瘫或感觉异常)，也可有精神行为异常。(4)心血管系统：可并发心肌炎、心包炎、心包积液、心律失常、充血性心力衰竭，表现为面色苍白、气短、紫绀、心悸、胸痛、心电图及心肌酶学异常等，多数为一过性或症状轻微，有些患儿仅心电图显示异常。有研究显示MPP可并发川崎病或MP感染单独引起川崎病[10]。(5)血液系统：以溶血性贫血多见。也可引起血小板减少、粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血异常、噬血细胞综合征、传染性单核细胞增多症，已有脑、肺、肢体血管栓塞及弥漫性血管内凝血的报道[11]。(6)骨关节肌肉：表现为非特异性肌痛、关节痛、关节炎。呼吸系统症状消失后常会出现关节炎表现。非特异性肌痛多为一过性腓肠肌疼痛，肌红蛋白尿肌病；关节炎以大中关节多见，可游走，小关节受累少见。一般预后好，在数天或数周后可自然缓解。(7)泌尿系统：最常见的为急性肾小球肾炎综合征，类似链球菌感染后急性肾小球肾炎。MP感染也