2016临床路径表单,患者版临床路径告知单(掌骨骨折).docVIP

掌骨骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为 闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301 ） 行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008） 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 住院第1-2天 住院第2-6天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案、术前讨论 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署各项知情同意书 麻醉医师查看患者交待注意事项并签署知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨（手外）科常规护理 二级护理 饮食 患肢制动 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 血生化：电解质、肝肾功能等 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析 掌骨正斜位（包括邻近关节） 长期医嘱： 骨（手外）科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞/全麻/局麻下行掌骨骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试（酌情） 术前留置导尿管（全麻） 术区备皮 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍 入院护理评估 观察患肢制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第3-7天 （手术日） 住院第4-8天 （术后第1日） 住院第5-9天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨（手外）科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物（必要时） 其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在臂丛神经阻滞/局麻下行掌骨骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛、消肿等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要） 长期医嘱： 骨（手外）科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物（必要时） 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规（酌情） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛、消肿等对症处理（酌情） 长期医嘱： 骨（手外）科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物（必要时） 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛、消肿等对症处理 主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第6-10天 （术后第3日） 住院第7-11天 （术后第4日） 住院第8-16天 （术后第5-14日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患侧尺桡骨全长正侧位片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱