产后出血的防治-潍坊市中心血站.PPTVIP

产后出血的诊断 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。 突发的大量产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、少量的持续出血和血肿容易被忽视，出血的绝对值对不同体质量者临床意义不同。因此最好能计算出产后出血量占总容量的百分比。妊娠末期总血容量的简易计算方法为，非孕期体质量（Kg）×10％。 常用的估计出血量方法有： (1)称重法或容积法； (2)监测生命体征、尿量和精神状态； (3)休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mm Hg) (4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400~500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。 值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。 重症产后出血的情况包括：出血速度150ml/min,3h内出血量超过总血容量的50％，24h内出血量超过全身总血容量。 产后出血的预防 (一)加强产前保健 产前积极治疗基础疾病，高危孕妇，尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应与分娩前转诊到有输血及抢救条件的医院分娩。 （二）积极处理第三产程 积极正确的处理第三产程能有效降低产后出血量及和产后出血的危险度。 1.预防性使用宫缩剂 是预防产后出血最重要的常规推荐措施。首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，予缩宫素10U加入500ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注或缩宫素10U肌肉注射。 预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（40-50min，起效快（2min），给药简便，100μg单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似。 如果缺乏缩宫素，也可使用麦角新碱或米索前列醇。 2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证明胎儿娩出后1-3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐。仅在怀疑胎儿窒息时才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。 3.预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。 产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。 产后出血的处理 一、一般处理 在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测。 二、针对产后出血原因的处理 病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。 （一）子宫收缩乏力的处理 1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。 2.应用宫缩剂： (1)缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故24 h总量应控制在60 U内。 (2)卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。 (3)卡前列素氨丁三醇：能引起全子宫协调强有力的收缩。必要时重复使用，总量不超过2 000 μg。 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用； 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。 (4)米索前列醇：可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200~600 μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。 (5)其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。 3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75~ 2.00 g。 4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需