课件：NCCN非小细胞肺癌指南黄金升级版中文.ppt

NCCN共识级别 1级：基于高水平证据，NCCN有统一的共识 2A级：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一的共识 2B级：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一的共识（但无重大争议） 3级：存在较大的争议 若未特别标明，则所有的“推荐”均为2A级 06版NCCN指南较05版更新处： 所有治疗前评价部分均增加肺功能。 将I期（周围型T2,N0）与 I期（中央型T1-2,N0）及II期（T1-2,N1)列为一组。强调脑MRI仅推荐用于非鳞癌的II期检查。 强调T1,N0切端阴性的“高危病人”概念。 增加对肺上沟瘤行MRI的条件（近脊柱或锁骨下血管的肺上沟瘤）。 对认为可切除的肺上沟瘤不再行手术，对（T3,N0-1）的近胸壁、气管或纵隔的肿瘤手术被列为“推荐”，放疗改为“3级推荐”。 对初始表现N2,N3阴性且术后N2切缘阳性的肿瘤增加“同步放化疗”。 对T1-3,N2淋巴结阳性的肿瘤去除“骨扫描”，将“阴性”改为“无远处转移”。 对IIIB期（T4,N0-1）除卫星灶外可切除的肿瘤，减去“放疗”。所有术后治疗有改变。 对IIIB期（T4,N0-1）不可切除的肿瘤，同步放化疗被标为“1级”。增加“巩固化疗（2B级）”。 对IIIB期（T1-3,N3）经检查为阳性的患者增加“巩固化疗（2B级）”。 增加了对肿瘤术后随访胸部CT的时间间隔规定。 肿瘤术后局部复发情况中增加了“纵隔淋巴结复发”一条。对有症状的骨转移增加“二碳膦酸盐治疗”。 在复发和转移的治疗中，增加“符合PS 0-2分标准才能使用贝伐单抗”和“贝伐单抗＋化疗被推荐用于符合PS 0-2分标准的患者”。增加了符合PS 0－2分“标准”的概念，与贝伐单抗联合化疗的注意事项及“PS 2分患者治疗毒性更大且获益少”。 Gefitinib不再作为三线治疗用药。增加“Erlotinib可能对于PS 3分的患者合适”。 病理分期原则（06年新增） 病理评价：病理评价的目的是将肿瘤分类，判断侵犯的范围，以决定手术的范围。 WHO肿瘤分类系统提供了肿瘤诊断的方法，患者的治疗以及流行病学和临床研究。手术病理报告应以WHO的肺部肿瘤组织学分类为依据。 支气管肺泡细胞癌（BAC）： BAC的发病率不断增高以及对于EGFR-TKIs的敏感性引起了重视。 BAC包括新生细胞沿着肺泡结构生长的肿瘤。纯支气管肺泡细胞癌分为三型：粘蛋白型，非粘蛋白型和混合型（或未定型）。 非粘蛋白型表达TTF-1,CK7,缺乏CK20表达。 粘蛋白型可能有不确定的免疫表型，可表达CK7,CK20，据报道缺乏TTF-1表达。 免疫组化染色： 1.免疫组化染色用于区分原发性肺腺癌和转移性腺癌，腺癌和恶性间皮瘤，也可确定是否为神经内分泌性肿瘤。 2.可用于区别原发性肺腺癌和转移性腺癌。 TTF-1是Nkx2基因家族的同源细胞核转录蛋白，在胚胎和成熟的肺或甲状腺上皮细胞中可有表达。 TTF-1对于辨别是否为原发肺腺癌非常重要：原发性肺腺癌大多数表达TTF-1，转移性腺癌通常为阴性。 原发性肺腺癌通常有CK7+和CK20-,而转移性的结肠直肠腺癌通常CK7-,CK20+。 胃肠道转移性肿瘤中CDX-2的表达具有很高的特异性和敏感性，可借此与原发肺部肿瘤鉴别。 前列腺特异性抗原和前列腺酸性磷酸酶，巨囊性病的液状蛋白15可以分别鉴别前列腺和乳腺的转移性腺癌。 判断是否为神经内分泌型肿瘤：嗜铬粒蛋白和突触素可用于诊断肺部的神经内分泌型肿瘤。所有典型或者不典型的类癌都有嗜铬粒蛋白和突触素表达，而小细胞肺癌有25％不表达。 鉴别恶性间皮瘤和肺腺癌：通常用一组四个标记物，间皮瘤2个阳性，2个阴性（这2个在腺癌中为阳性）。在间皮瘤中染色为阴性，在腺癌中为阳性的是CEA,B72.3,Ber-EP4和MOC31。间皮瘤免疫组化染色特异性和敏感性较高的是WT-1、钙视网膜蛋白和细胞角蛋白5/6。 手术切除原则 1.所有非紧急手术应在术前详细研究制定整个治疗计划。 2.可治愈性手术应由主要进行肺癌手术的肿瘤胸外科医生负责。 3.如果生理条件良好，行叶切或全肺切除。 4.对于可行治愈性切除的肿瘤患者，若不能进行标准原则下的胸外科肿瘤切除术，可行胸腔镜切除。（06年新增） 5.如果生理条件许可，可行局限切除。 6.N1和N2淋巴结切除并标明分组（至少取3个N2站的淋巴结样本，或行系统性清扫淋巴结）。 7.若手术无法切除，I和II期的患者一定要进行放疗。 8.如果手术得当，切端阴性，部分肺切除（袖切）比全肺切除更加合适。 放射治疗原则 1.建议非小细胞肺癌患者的治疗原则应由外科医生，放疗科医生，化疗科医生和肺科医生讨论和/或会诊后制定。 2.所有非紧急手术都应在术前详细研究制定整个治疗计划。 3.对于I和II期无法手术但