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动火、登高、受限空间作业安全许可证 单位：---------------------------------- 作业类别 □动火作业 □高处（登高）作业 □受限空间作业 作业分级 □特殊□一级□二级 □特殊□三级□二级□一级 （入塔进罐作业） 动火方式 □电焊□气割□其他------- 作业项目 □检修□清理□检查□其他：-------- 作业单位 作业地点 具体作业内容： 作业负责人签字： 现场监护人（含监火人）签字： 作业人员（含动火人）签字： 准许作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业前必须落实完成的安全措施 停机□断电□挂牌□： 14、在高处作业使用（固定好）跳板□： 舍专人监护，且监护人必须坚守岗位□： 15、与系统进行有效隔绝，加装盲板□：关闭阀 禁止采用酸管、氨管等作为焊线回路使用□： 门□： 认真检查所使用的防护用品、用具及工具□： 16、使用空气呼吸器□： 认真检查作业现场情况□： 17、使用氧气呼吸器□： 拴好、系好安全带□： 18、使用长管式呼吸器□： 严禁高空抛物□： 19、氧气瓶、乙炔气瓶之间距离大于5米，且与 照明灯电压采用安全电压□： 动火作业点之间的距离不小于10米□： 注意站位，防止灼伤□： 20、穿戴好个人劳动防护用品□：，使用：防护 使用漏电保护装置□： 面罩或头盔，耐酸手套□：耐酸鞋□：防毒 开启人孔盖等通风置换□： 口罩□：防毒面具□：防酸服（衣□：裤□：） 清晰置换合格□： 风镜□：眼镜□： 取样分析合格□： 21、认真检查，做到工完料尽场地清□： 根据具体作业，必须采取的其他安全措施： 危险辨识 灼烫 爆炸 火灾 高处 坠落 机械 伤害 物体 打击 中毒 窒息 触电 起重 伤害 坍塌 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 作业单位负责人审核意见： （签字） 终审批准意见： （签字） 会审 会签 作业点单位负责人审核： （签字） 特殊情况、消防、医疗等参加监护： （签字） 采样时间 采样点（部位） 分析结果（含量） 分析人员 （签字） 日∕月 时 间 可燃气体 氧（O2）％ 有毒有害气体 ∕ 时 分 ∕ 时 分 岗位当班负责人（工段长、班段长、主副操）验票签字：