朝霞既存建筑物耐震诊断补助金交付要纲.DOCVIP

様式第１号（第７条関係）　　 様式第１号（第７条関係） 蕨　市　長　　あて 住　　所　 申請者　氏　　名　　　　　　　　　　? 電話番号 蕨市耐震診断補助金交付申請書 蕨市既存建築物耐震診断補助金交付要綱第７条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。 記 建築物所在地 蕨市　　　　　丁目 建築物所有者 住所 氏名 利用関係 □持家　　□貸家　　□借家　　□その他（　　　　　　　） 種別 □専用住宅　　□併用住宅　　□長屋住宅　　□共同住宅　 建築物構造 □木造　　　□鉄骨造　　　□鉄筋コンクリート造　　　　　　　□鉄骨鉄筋コンクリート造　　□その他（　　　　　　　　　） 概要 階数（地上?地下） 　 階?　 階 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡ 建築確認 　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号 建築年月日 　　　年　　　月　　　日　　　 診断費用予定額 耐震診断期間 　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日 建築士 資格　　　　　　（　　）建築士　　　（　　　　）登録　第　　　　号 氏名 建築士事務所名　（　　）建築士事務所（　　　　　）登録　第　　　　号 郵便番号 所在地 電話番号 診断実績等 添付書類：蕨市既存建築物耐震診断補助金交付要綱第７条の規定による。