慢性肾脏病患者的用药调整资料文档.pptVIP

慢性肾脏病患者的用药调整 北京大学第一医院肾内科 刘刚 血药浓度-时间曲线 峰值、谷值和稳态血药浓度 药物代谢 药物作用于机体后，在体内酶系统、体液pH或肠道菌丛作用下发生生物转化的过程：灭活或赋活 代谢方式：氧化、还原、水解、结合 代谢场所：主要为肝脏 代谢需要的酶类：主要为肝细胞微粒体内的细胞色素P450混合功能酶系统 药物排泄 药物原型或其代谢产物排出体外的过程 排泄途径 肾脏排泄是主要途径 胆汁排泄是次要途径，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它排泄途径包括呼吸、汗液、唾液和乳汁 CKD(CRF)对药代动力学的影响 吸收 分布 蛋白结合率 表观分布容积 代谢 排泄 慢性肾脏病患者的药物调整原则 全面了解患者病情及药物特性（查阅药物资料） 药物的吸收 给药途径选择 （例如：NS） 药物及其代谢产物的清除方式 （无明显肾毒性） 药物种类选择 （例如：尿路感染—抗生素选择） 药物剂量调整 （是否主要经肾脏排泄？） 药物的毒副作用 肾毒性 主要经肾脏排泄：肾功能不全者禁用，ESRD时？ 肾脏以外的毒性 主要经肾脏排泄：调整剂量 （例如：头孢他啶） 主要经肝脏排泄：一般不需要调整剂量 （例如：克林霉素） CKD患者的用药调整流程 确定肾功能 （正常肾功能的% ） 评价肝功能 确定药物 确定首剂 确定维持剂量及给药间期 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测 具体药物调整举例（1） 药物 常用量（t1/2） 肾衰竭时（t1/2） 地高辛 0.125-0.5/d (36) 0.0625/隔日 （120） 利多卡因 1-4mg/min (2) Same 具体药物调整举例（2） Amlodipine 5 qd 5 qd 100% No Diltiazem 100% No Nifedipine (控释) 30 qd 30-60 qd 100% No Captopril 12.5 qd 25-50 qd 8-16% Y Enalapril 2.5 qd 2.5-10 qd 33-50% Y Lisinopril 2.5 qd 2.5-10 qd 25-50% Y Fosinopril 10 qd 10-20 qd 50-100% Y Atenolol 25 qod 25-50 qod 25-50% Y Metoprolol 50 bid 50-100 bid 100% Y Prazosin 1 bid 1-10 bid 100% No Losartan 50 qd 50 qd 100% No 具体药物调整举例（3） 别嘌呤醇：0.1, qd CTX: 减半 强的松：不需调整 甲基强的松龙：不需调整 （透后给药） 安定：减半 胰岛素？ 华法令：不需调整 具体药物调整举例（3） 半衰期（h）透析患者半衰期（h） 透析患者用量 血透后补充 Penicillin G 0.5 10 160万U q12h ？ Amoxicillin 1.5 10-15 500mg q12h ？ Cefazolin 1.8 35 500mg q24h 500mg Ceftazidime 1.6 18-34 500-750mg 48h 500mg Ceftriaxone 8 15 1g q24h ？ Imipenem 1 3.7 250-500mg q12h ？ Erythromycin 1.6 4.5 同正常 不需要 Clindamycin 2.7 4 600-900mg q8h 不需要 Ciprofloxacin 4 5.8 250mg q12h 不需要 Vancomycin 5.6 200 1g 7-10d ? Isoniazid 1.4 2.3 300mg q24h 透后给 Rifampin 3.5 4 600mg q24h？ 不需要 Ethambutol 3.1 9 15mg/kg/48h 透后给 Fluconazole 30 ？ 200mg qd ？ * * 治疗浓度底线 中毒浓度底线 起效时间 达峰时间 持续时间 吸收 分布 消除 峰浓度 时间 血药浓度 时间 血药浓度 若同时有严重肝损害，药物的选择将变得非常困难 降血压药物 肾衰竭时起始量（mg） 维持量（mg）%常规用量 HD清除 *